基于產品屬性相對性視角的我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究

高燕妮

（成都信息工程學院，成都610103）

基于產品屬性相對性視角的我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究

高燕妮

（成都信息工程學院，成都610103）

公共品與私人品的經典定義為界定醫(yī)療衛(wèi)生服務的屬性提供了理論依據(jù)，但不能主觀地公式化地應用它。對公共品和私人品的區(qū)分是相對的，其會隨社會經濟環(huán)境的變化而變化。以產品屬性相對性視角分析，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經歷了從建國初期政府全額預算管理所呈現(xiàn)出的“純公共品特征”，到上世紀80年代的以市場化改革為主的“私人品特征”，直至2003年后的“準公共品性質”之變遷。醫(yī)療衛(wèi)生產品的屬性定位，影響和決定著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

產品屬性；公共品；私人品；醫(yī)療衛(wèi)生服務

產品屬性的相對性，解釋了為什么同一國家在不同時期可能會采取截然不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給制度和模式。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經歷了一個多變的發(fā)展歷程，從產品屬性相對性視角看，有助于科學分析、研究這一歷程。

一、產品屬性的相對性

目前多數(shù)教科書以及大部分經濟學研究者都從產品的排他性和競爭性來界定公共品和私人品。純公共品是非排他性和非競爭性極端的情形，私人品恰恰相反。準公共產品是介于純公共品和私人品之間，指那些具有不完全的非競爭性和非排他性的產品和服務。然而，現(xiàn)實中產品屬性即公共品與私人品的區(qū)分是相對的，不確定的、可變的。即不存在適合于一切時間、地點、條件的一成不變的屬性，這就是產品屬性的相對性。一般影響產品屬性變化的因素主要有：排他技術的發(fā)展、公眾對產品外部性的評價、政府對供給收益與成本的權衡、社會需要的發(fā)展變化等。對于醫(yī)療衛(wèi)生產品而言，起主要影響的因素是后三種：

1.公眾對產品外部性評價的變化。政府決定是否介入、管制或是自行提供某種產品的依據(jù)是產品外部性的大小。[1]醫(yī)療衛(wèi)生服務中的有些產品外部性程度很明顯，如流行病控制和非典防治等。但許多其他產品，如乙肝防治、艾滋病防治等，它們的外部性是大還是?。渴欠裥枰槿?？不同的人會有不同的觀點，而且人們的看法還會發(fā)生變化。公眾對產品外部性程度的評價及其變化，某種程度上反映出他們的共同需要，這會對政府的公共品制度安排產生影響。[2]

2.政府對供給收益與成本的權衡。對于政府來說，提供某種產品也涉及到收益與成本的權衡。如果提供某些公共品的成本遠遠大于其釋放的效益，則政府應該考慮撤出。[3]同時，政府提供的產品，其成本和收益是可以變化的，其所提供公共品的項目也就要發(fā)生變化。如建國初期，威脅人們生命和健康的主要疾病是各種感染性疾病，如瘧疾、鼠疫等。當時，重在預防，構建的政府為主導的衛(wèi)生體系以很少的投入就取得了舉世矚目的成績。近年來，隨著收入的增加、人口壽命的延長和生活方式的深刻變化，使得癌癥和其他慢性病，如心血管病、糖尿病等成為了主要疾病。[4]對于這些疾病，政府不再具備顯著優(yōu)勢，不能像以前僅靠政府實施低廉的預防措施或治療就能取得良好的效果。

3.社會需要的發(fā)展變化。在人類歷史上很長一段時間里屬于由私人自己負責提供的私人品，今天在很大程度上已轉化為具有社會性的公共品或準公共品，主要由政府負責提供。如隨著經濟社會及文化發(fā)展水平的提高，人們對公平更加關注，要求政府在基本醫(yī)療等方面實行普遍保障制度。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的變化歷程

從時間上來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)大致經歷了三大階段：建設發(fā)展階段、經濟體制改革階段和非典事件后階段。醫(yī)療衛(wèi)生產品屬性的相對性，表現(xiàn)在不同階段有不同的界定：從建國初期政府全額預算管理所呈現(xiàn)出的“純公共品特征”，到上世紀80年代的以市場化改革為主的“私人品特征”，和2003年后的“準公共品性質”。

1.1949年-20世紀80年代：“純公共品特征”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。新中國成立之初，經濟蕭條，社會危機重重，民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養(yǎng)不良等疾病肆虐。面對這些狀況，新中國必須發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體系，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。其重要舉措有：1949年9月，第一屆衛(wèi)生行政會議中確定了全國衛(wèi)生工作四大方針：“面向工農兵、預防為主、團結中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”；1951年，政務院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》，為國有企業(yè)職工提供免費的基本醫(yī)療服務；1952年，政務院發(fā)布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》，對國家機關、事業(yè)單位工作人員實行免費治療和預防疾病的福利制度；1965年毛澤東同志作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”的重要指示，大批城市醫(yī)務人員深入農村，為農民防病治病。

在當時的計劃經濟體制下，從當時社會發(fā)展的需要，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價以及以政府和集體組織為供給主體的形式來看，醫(yī)療衛(wèi)生產品的屬性基本屬純公共品范疇。這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生體系所有制結構比較單一，以公有制為主，集體所有制為輔；政府全額預算管理，運營經費主要由財政預算撥款和集體經濟投入；在全國范圍內建立了比較完善的衛(wèi)生體系，實行公費、勞保醫(yī)療等保障制度，向全體社會成員提供低收費的各類醫(yī)療服務。衛(wèi)生機構屬于公益性組織，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)表現(xiàn)出顯著的“純公共品特征”。

2.20世紀80年代-2002年：“私人品特征”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。上世紀70年代末，市場改革開始。1985年國務院批轉《衛(wèi)生部關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！睒酥局t(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革的開始。這場市場化改革改變了醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政治、經濟和意識形態(tài)的基礎。在農村，伴隨農村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫(yī)療在政治上、意識形態(tài)上以及財政上的支持也淡化了，合作醫(yī)療被完全廢除。有合作醫(yī)療的村莊的比例從1976年的超過90%減少到1986年的4.8%。而市場改革對城市的醫(yī)療保健也有重大沖擊。公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療的費用隨著改革越來越高。成本的增加以及國家向醫(yī)保系統(tǒng)投入充足資金能力的減弱，致使國家采取合理化措施來維持這個系統(tǒng)，包括公務員、事業(yè)機構職工和國營企業(yè)工人不再享有免費醫(yī)療服務。然而，這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生投入水平卻在大幅度提高，2002年衛(wèi)生總費用占G D P的比重已經增至5.24%。這樣的投入并未給大多數(shù)人的醫(yī)療保健帶來改善，兩大健康保險系統(tǒng)公保和勞保，僅僅覆蓋中國人口的15%。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比率從1978年的20%上升至2002年的近60%，政府預算支出與社會衛(wèi)生支出的比率卻基本呈現(xiàn)逐年下降的趨勢（見圖一）。

圖一數(shù)據(jù)來源:《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2004》

醫(yī)療衛(wèi)生領域中的市場化改革，使得醫(yī)療衛(wèi)生產品日益呈現(xiàn)出私人品屬性。這一階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務，政府職能弱化，財政撥款不多，政府補償不足，大部分公共衛(wèi)生部門也開始轉向從事營利性活動；醫(yī)療機構趨利行為嚴重，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題凸顯，醫(yī)藥費用快速攀升，居民醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔沉重。從醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生的支出構成來看，這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，整體已具有很強的“私人品特征”。

3.2003年至今：“準公共品性質”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。2003年“S A R S”事件后，黨和政府以及全社會對醫(yī)療衛(wèi)生的地位和作用有了更深的認識。黨的十七大把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的重要奮斗目標之一。社會的發(fā)展以及人民群眾的迫切需求，促使了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性原則。尤其是2009年4月6日公布的新醫(yī)改方案——《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，擯棄了此前改革過度市場化的做法，承諾強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

社會發(fā)展的變化、公眾的評價，以及政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給成本與收益的權衡，使得當前的醫(yī)療衛(wèi)生產品屬性定位明確，公共衛(wèi)生部分，必須堅持以社會效益為最高準則，維護社會公平，堅持公益性質，屬于純公共品范疇；醫(yī)療衛(wèi)生部分，其中基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，屬于準公共品范疇；特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付，屬私人品范疇。從對醫(yī)療衛(wèi)生產品各部分屬性的不同界定，可以看出當前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已不再具有明顯的“純公共品特征”或“私人品特征”，而是呈現(xiàn)出介于純公共品和私人品之間的“準公共品性質”。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展原則

通過上述對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變化歷程的分析，可以看到，醫(yī)療衛(wèi)生產品的屬性定位，影響和決定著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。為保證我國醫(yī)療衛(wèi)生產品屬性的合理定位，也為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、健康發(fā)展，除堅持理論與現(xiàn)實相結合外，在實施新一輪醫(yī)療改革的過程中，還需堅持以下原則：

1.與國情相適應。醫(yī)療衛(wèi)生服務中公共品范圍的合理定位，除了部分可以根據(jù)有關公共產品經典定義中的一些理論概念，以及必須與實際情況相結合外，還要立足中國國情，遵循衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律。首先，我國是社會主義國家，衛(wèi)生事業(yè)是公益性事業(yè)。始于20世紀80年代的醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革，由于偏離了醫(yī)療衛(wèi)生的公益性原則，脫離了國情，事實證明改革是不成功的。其次，中國人口多、經濟水平低、區(qū)域差別大，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不能照搬發(fā)達國家的模式。如英國的國民保健服務（N a t i o n a l H e a l t hS e r v i c e，簡稱N H S），患者在N H S就醫(yī)的診療費、住院費、產前檢查與生產醫(yī)護費用等均由N H S承擔，低收入和社會弱勢群體還能在藥費、交通費等方面享受更多優(yōu)惠。但在目前中國的經濟發(fā)展階段和市場經濟條件與發(fā)達國家存在很大的差距，要求政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域也承擔相同的范圍，是難以做到的。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務中公共品范圍的合理定位，要從社會主義初級階段的基本國情出發(fā)，準確把握衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律，從解決人民最關心、最迫切、最急需的問題入手，堅持衛(wèi)生服務與經濟發(fā)展相協(xié)調、與人民群眾的承受能力相適應，以有限的資源爭取最大的健康效益。[5]

2.與區(qū)域經濟發(fā)展狀況相一致。基本衛(wèi)生服務是各國公認的醫(yī)療衛(wèi)生產品中的重點部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的核心內容?！盎痉铡奔仁且粋€醫(yī)學概念，也是經濟概念，服務內容的確定既要考慮我國的疾病特點，也要考慮經濟能力，而核心是要使既定的投入獲得盡可能大的國民健康結果。[6]同時，因疾病特點、籌資能力以及醫(yī)療衛(wèi)生技術等是不斷變化的，基本衛(wèi)生服務內容也就需要不斷調整。一般情況下，調整的基本方向是，隨著經濟和社會的進步特別是財政投入能力的提高，逐步拓展服務項目目錄。為此，首先各地區(qū)應隨著地方財政能力的提高，在原有的基本服務內容之上，有計劃的增加服務項目。而調整的原則也應非常明確：所增加的服務項目必須是具有良好費用效果比的項目，新增投入能夠對國民健康結果產生盡可能大的貢獻。其次，鑒于不同地區(qū)之間疾病特點差異以及無法否認的發(fā)展水平差異，可以允許部分發(fā)達地區(qū)在國家確定的基本服務內容之外，通過地方財政力量適當?shù)財U展服務項目。

3.要效率更要公平。健康僅是憲法賦予公民的基本權利，也是人權的重要內容。因此，我國醫(yī)療衛(wèi)生產品屬性的界定以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，要效率更要公平。具體體現(xiàn)，就是要保證健康公平。關于公平的定義，經濟學者一般從收入、效用、福利角度看待公平問題，即結果公平。也有一些經濟學家從更寬泛的角度理解公平問題，即除了考慮實質公平外，還要結合考察起點公平、程序公平和過程公平的問題。[6]把健康公平作為重要的經濟社會發(fā)展內容和發(fā)展目標，主要強調不論通過什么樣的方式、途徑或過程，廣大人民群眾能夠得到國家和社會提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。如果某些社會成員因個人、家庭等原因無法享受這項基本權利，國家或社會有責任和義務幫助人們得到健康方面的基本保障。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務中公共品范圍的合理定位要保證維護健康公平，主要體現(xiàn)在兩個方面：一是基本衛(wèi)生保健方面，其服務內容、服務標準等應由中央政府確定，任何地方都不得減少服務項目，降低服務標準；二是醫(yī)療保障制度方面，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生領域除進行直接的財政投入外，建立比較完善的醫(yī)療保障制度是提高衛(wèi)生公平性的關鍵措施之一：政府在保障和推進公共衛(wèi)生服務和新型合作醫(yī)療的同時，要以大病統(tǒng)籌為重點，繼續(xù)探索不同類型的農村醫(yī)療保障制度，減少醫(yī)療保障制度的管理成本，提高醫(yī)療保障基金的利用效率和公平性；政府要加快建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助是醫(yī)療保障制度的一個組成部分和整個社會保障體系的重要內容，也是為城鄉(xiāng)貧困人口提供一定的福利性醫(yī)療保障的有效措施，對他們擺脫因病致貧和因病返貧具有重要作用。

四、結語

從醫(yī)療衛(wèi)生產品屬性的視角去研究我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是很重要的，它不僅為我國醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定提供了重要的依據(jù)，也為我們把握醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的未來趨勢提供了支撐。對我國政府來說，醫(yī)療衛(wèi)生的改革既要吸收理論中合理的東西，還要結合實際，堅持符合中國國情、與區(qū)域經濟發(fā)展狀況相一致、注重公平的原則，只有這樣，改革才可能取得持續(xù)成功。

[1][美]保羅·薩繆爾森威廉·諾德豪斯.微觀經濟學(第十六版)[M].蕭琛,譯．北京：華夏出版社，1999．

[2]周紅云.從產品屬性的相對性看公共品的定位[J].西北農林科技大學學報（社會科學版），2005,(5).

[3]樊綱.城市競爭力核心——提供公共品的能力與效率[EB／O L].人民網，2004-08-16．

[4]胡鞍鋼.透視SA RS：健康與發(fā)展[M].北京：清華大學出版社，2003．

[5]杜樂勛.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告N 0.4[M].北京：社會科學文獻出版社，2008．

[6]葛延風,貢森.中國醫(yī)改——問題·根源·出路[M].北京：中國發(fā)展出版社，2007．

[7]徐夢秋.公平的類別與公平中比例[J].中國社會科學，2000,127(1)．

[責任編緝：孫巍]

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1002-7408（2010）09-0016-03

高燕妮（1973-），女，成都信息工程學院，講師，四川大學經濟學院博士生，研究方向：行政管理、宏觀經濟。