18F-FDG PET/CT在胰腺癌的應(yīng)用

池曉華，王全師，李貴平，吳湖炳

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515）

胰腺癌是危害人們生命和健康的常見惡性腫瘤，發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，胰腺癌進(jìn)展迅速，死亡率高。目前，常用的B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查方法對(duì)胰腺癌的診斷均具有肯定的臨床價(jià)值，但也都有局限性。PET/CT實(shí)現(xiàn)了功能影像與解剖形態(tài)學(xué)影像的同機(jī)融合，對(duì)胰腺癌的診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)。為探討18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值，對(duì)臨床61例胰腺占位性病變的初診患者進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

臨床胰腺占位性病變初診患者61例，男38例，女23例，年齡14～82歲，平均58.8歲。其中胰腺癌患者48例，胰腺炎癥3例，胰腺囊腫1例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，胰腺黏液性囊腺瘤1例，其他胰腺良性病變7例。所有胰腺癌患者原發(fā)病灶的診斷均依靠手術(shù)或活組織病理學(xué)檢查或多種影像學(xué)檢查確診；轉(zhuǎn)移灶和良性病變根據(jù)手術(shù)或活組織病理學(xué)檢查，B超、CT、MRI、SPECT全身骨掃描等多種影像學(xué)檢查及臨床隨訪確診，隨訪時(shí)間＞5個(gè)月。

1.2 儀器和顯像劑

顯像儀器為美國(guó)GE公司Discovery LS PET/CT scanner，18F-FDG由美國(guó)GE公司生產(chǎn)的回旋加速器PET trace及化學(xué)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度＞95%。

1.3 顯像方法

患者空腹6h以上，檢測(cè)血糖并將血糖控制在6.7mmol/L以下，對(duì)于血糖高者，給予胰島素調(diào)整。注射顯像劑前口服質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.5%泛影葡胺600ml以利于觀察腸道，掃描前5min再口服400ml以充盈胃。平靜狀態(tài)下通過三通管經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG 5.5MBq/kg，在暗室內(nèi)靜臥約1h，排空膀胱后進(jìn)行PET/CT顯像。顯像包括CT平掃及PET發(fā)射掃描，掃描范圍從股骨中段至顱頂，必要時(shí)加掃雙下肢，6～8個(gè)床位，CT掃描條件為電壓140kV、電流160mA、螺距0.75、球管單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.8s、層厚為5mm；PET發(fā)射掃描采用2D采集，4min/床位。

1.4 圖像重建與融合

PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法 （OSEM），圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT采用標(biāo)準(zhǔn)法重建，重建層厚為4.25mm，將PET和CT圖像傳送到Xeleris工作站，進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。

1.5 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像都進(jìn)行幀對(duì)幀對(duì)比分析。病灶經(jīng)2位有PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師目測(cè)確認(rèn)。PET診斷標(biāo)準(zhǔn)為病灶的18F-FDG濃聚程度高于周圍正常組織為陽(yáng)性，并與同機(jī)CT圖像進(jìn)行比較。所有病灶均采用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)沿病灶周邊勾畫ROI，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算病灶標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（Standardized uptake value，SUV），取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病灶

臨床61例胰腺占位性病變患者中，有51例PET/CT顯像表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，其中48例為胰腺癌（圖1），3例為胰腺炎癥；10例PET/CT顯像未見18F-FDG高攝取，均為良性病變。18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺癌診斷的靈敏度100%、特異性76.9%、準(zhǔn)確性95.1%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.1%、陰性預(yù)測(cè)值100%。48例胰腺癌原發(fā)病灶的平均SUV為4.5±1.9，13例胰腺良性病變的平均SUV為2.3±2.5，兩組差異顯著（t=3.548，P=0.001）。在胰腺良性病變中，3例18F-FDG高攝取病灶平均SUV分別為5.0、4.7、3.9，位于胰腺癌病灶平均SUV區(qū)間內(nèi)，與胰腺癌病灶平均SUV無差別。18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)36例胰腺癌原發(fā)病灶侵犯毗鄰組織，其中6例CT掃描僅見腫瘤局限于胰腺內(nèi)，無毗鄰組織侵犯征象。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

胰腺癌48例，18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例（50.0%），其中15例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 淋巴結(jié)以外轉(zhuǎn)移

胰腺癌患者48例，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器和/或組織轉(zhuǎn)移25例（52.1%）。20例為單一臟器或組織轉(zhuǎn)移，分別為肝臟轉(zhuǎn)移14例（圖2）、腎上腺轉(zhuǎn)移2例、回腸轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移3例。5例患者為多個(gè)臟器和/或組織轉(zhuǎn)移，其中肝臟和骨轉(zhuǎn)移2例，肝臟與升結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例，肝臟、肺和骨轉(zhuǎn)移1例，肝臟、腎上腺、肺、骨、卵巢轉(zhuǎn)移1例。

3 討論

胰腺惡性腫瘤以胰腺癌多見，大多數(shù)患者在診斷早期，常常已發(fā)生淋巴結(jié)以及肝臟、肺、腎上腺等臟器轉(zhuǎn)移。早期診斷并且準(zhǔn)確分期是胰腺癌治療方案選擇的重要依據(jù)。目前，臨床用于胰腺的常用影像學(xué)檢查方法有B超、CT、MRI等，這些方法均有肯定的臨床價(jià)值，但也都有一定的局限性。B超臨床應(yīng)用廣泛，但由于胰腺位于腹膜后，B超檢查容易受腸道內(nèi)氣體干擾而常常病變顯示欠佳；CT、MRI提高了對(duì)病變的分辨率，但在病變的定性診斷方面有一定的不足。18FFDG PET/CT作為一種能夠?qū)崿F(xiàn)功能代謝與解剖結(jié)構(gòu)影像同機(jī)融合的影像診斷方法，對(duì)病變定性診斷的準(zhǔn)確性高于CT、MRI，并且有利于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶[1]，使其在腫瘤診斷和治療前分期的應(yīng)用越來越廣泛。

18F-FDG是葡萄糖的類似物，能夠在體內(nèi)參與葡萄糖代謝，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的PET/CT顯像劑。由于絕大部分胰腺惡性腫瘤同樣存在糖代謝旺盛，能夠大量攝取18F-FDG而表現(xiàn)為高攝取。研究表明，18F-FDG PET/CT診斷胰腺癌有較高的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，優(yōu)于單獨(dú)的CT檢查[2]。18F-FDG PET/CT可以為胰腺占位性病變的定性診斷提供依據(jù)。本研究18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺癌診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、76.9%、95.1%、94.1%、100%，與其他的研究結(jié)果相接近[2]。SUV是診斷胰腺癌的一個(gè)重要的半定量指標(biāo)，本研究胰腺癌病灶與胰腺良性病灶SUV之間差異顯著 （P<0.05）。但由于胰腺病灶對(duì)18F-FDG的攝取可以受到炎癥、血糖水平等因素的影響，因此，胰腺內(nèi)的高攝取灶仍需與其他病變相鑒別。在胰腺癌患者中，能夠行手術(shù)根治治療者僅有5%～7.5%[3]，CT對(duì)原發(fā)病灶無法手術(shù)切除的預(yù)測(cè)值較高，但對(duì)可以手術(shù)切除的原發(fā)病灶預(yù)測(cè)值較低[4]。與CT比較，18FFDG PET/CT融合圖像探測(cè)腫瘤侵犯毗鄰組織的靈敏度明顯提高。在48例胰腺癌中，與CT比較，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)6例CT尚未發(fā)現(xiàn)的胰腺癌病灶侵犯毗鄰組織，為治療方案的選擇提供依據(jù)[5]。

胰腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT、MRI是目前常用的發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的影像檢查方法，但對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷主要依據(jù)淋巴結(jié)的位置、大小[6]，在某些情況下定性較為困難。18FFDG PET/CT由于綜合了病灶代謝與解剖信息，有利于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。在 48例胰腺癌中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)24例（50.0%）胰腺癌患者存在胰腺區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以散在分布，亦可融合成團(tuán)，部分患者可伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，18F-FDG PET/CT對(duì)于鼻咽[7]、肺[8]等部位惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的敏感度、特異性高，均可達(dá)90%以上，但對(duì)胰腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的檢出率較低，敏感度僅為30%[1]，這可能與胰腺癌的病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的大小、轉(zhuǎn)移部位以及機(jī)器本身的分辨率限制有關(guān)。

胰腺癌容易發(fā)生其他臟器、組織的轉(zhuǎn)移。肝臟由于其特殊的血液供應(yīng)方式（以門靜脈供血為主），是胰腺癌最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。CT常難以探測(cè)到＜1cm的肝臟轉(zhuǎn)移灶。與增強(qiáng)CT相比，在探測(cè)肝臟轉(zhuǎn)移灶方面，18F-FDG PET/CT具有更高的靈敏度和特異性[9]。在本研究中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)了2例CT尚未發(fā)現(xiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移灶，有利于患者治療方案的選擇。另外，由于18F-FDG PET/CT為全身顯像，相對(duì)于其他局部范圍影像檢查更有利于發(fā)現(xiàn)肺、骨骼、腸道、卵巢等部位轉(zhuǎn)移灶，有利于準(zhǔn)確分期。有報(bào)道指出，18F-FDG PET在發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶方面比CT更具有優(yōu)勢(shì)[10]。

由于CT對(duì)胰腺癌的診斷存在不足，容易出現(xiàn)誤診、漏診。18F-FDG PET/CT可以通過病灶的葡萄糖代謝特點(diǎn)提高診斷的準(zhǔn)確性。在本研究中，18F-FDG PET/CT改變了9例初診患者的臨床診斷，從而改變了患者的臨床治療決策。但由于某些良性病變，如胰腺活動(dòng)性結(jié)核及炎性病變可出現(xiàn)18FFDG高攝取，在自身免疫性胰腺炎中高攝取率甚至達(dá)100%[11]。本研究中3例胰腺炎癥患者均出現(xiàn)18F-FDG高攝取，與胰腺癌組平均SUV無差別。因此，利用病灶對(duì)18F-FDG的高攝取診斷胰腺癌仍應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查及臨床資料。18F-FDG對(duì)胰腺囊性病變的良惡性鑒別亦具有一定優(yōu)勢(shì)。Sperti等[12]對(duì)50例胰腺囊性占位性病變的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，18FFDG PET探測(cè)惡性腫瘤的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94%、94%、94%、89%、97%，在各個(gè)方面均優(yōu)于單獨(dú)CT檢查。本研究中的3例胰腺良性囊性病變18F-FDG顯像均未見高攝??；1例胰腺囊腺癌實(shí)性部分18FFDG呈高攝取，18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺囊性病變定性的準(zhǔn)確性較高。

18F-FDG PET/CT顯像是胰腺占位性病變一個(gè)重要的影像學(xué)檢查方法，與其他影像學(xué)方法比較，18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺癌的診斷具有較高的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并且能夠進(jìn)行較為全面的臨床分期，有助于臨床治療決策的實(shí)施。隨著PET顯像劑的研發(fā)，PET/CT在胰腺病變中的應(yīng)用也將更加廣泛。

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