18F-FDG與99Tcm-MDP聯(lián)合顯像探測(cè)肺癌轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)中價(jià)值

侯先存 ，周 青 ，任少陽(yáng) ，李智勇 ，朱 輝 ，何 苗

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221002；2.徐州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221002）

肺癌是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)是肺癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期、準(zhǔn)確診斷對(duì)腫瘤分期、治療方案選擇有重要意義。本研究對(duì)108例肺癌患者進(jìn)行了18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像，以評(píng)價(jià)其對(duì)肺癌轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年5月～2009年3月在我科檢查的108例經(jīng)病理檢查或臨床確診為肺癌的患者，男82例，女26例，平均年齡61（34～85）歲，18F-FDG hPET/CT 與99Tcm-MDP WBS 檢查間隔時(shí)間不超過(guò)2周。

1.2 顯像儀器及顯像劑

18F-FDG hPET/CT與99Tcm-MDP WBS檢查均采用GE公司雙探頭符合線路hPET/CT儀Infinia VC HawkeyeⅡ；18F-FDG由南京安迪克公司提供，99Tcm由北京原子高科公司提供，MDP由無(wú)錫江原制藥廠提供，18F-FDG和99Tcm-MDP的放化純度均＞95%。

1.3 18F-FDG hPET/CT 顯像方法

患者禁食6h以上，檢查前常規(guī)測(cè)定血糖水平，血糖控制在 7.8mmol蛐L 以下，靜脈注射18F-FDG 240～370MBq，lh 后顯像，常規(guī)采集2個(gè)床位，每個(gè)床位40cm，包括頸部、胸部、腹部、盆腔和大腿上1蛐3區(qū)域。分別進(jìn)行透射掃描及發(fā)射掃描，共采集49min，其中透射掃描20min，發(fā)射掃描29min。經(jīng)過(guò)全能量X線衰減校正和有序子集最大期望值法（COSEM）疊代重建后，將CT圖像與符合線路圖像進(jìn)行圖像融合，獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面斷層圖像及三維立體投影圖像。

1.4 99Tcm-MDP WBS 顯像方法

靜脈注射99Tcm-MDP 1110MBq后，囑患者飲水500～1000ml，3h后進(jìn)行掃描，掃描范圍包括全身骨骼，對(duì)全身骨顯像所示可疑病變處加做SPECT蛐CT骨斷層顯像。

1.5 圖像分析

由2位以上核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師閱片。99Tcm-MDP骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)：顯像示多發(fā)散在無(wú)規(guī)律的放射性濃聚或稀疏缺損灶診斷為骨轉(zhuǎn)移，對(duì)性質(zhì)難以判定的多發(fā)病灶、單發(fā)病灶則利用SPECT及同機(jī)CT斷層圖像進(jìn)一步分析[1]。18F-FDG hPET/CT顯像：正常部位（心臟、縱隔、腎臟、輸尿管、膀胱、胃黏膜及腸道生理性攝?。┮酝獬霈F(xiàn)較明顯的異常FDG攝取增高考慮為惡性病灶，并結(jié)合T/N比值一同判定；診斷骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)以肝臟為參照，如骨骼局部FDG攝取高于肝臟則判定有骨轉(zhuǎn)移[2]。

1.6 計(jì)算病灶ROI的T/N攝取比值

在FDG顯像AC后的橫斷面上，勾劃ROI，ROI選在病灶最濃聚部位，使像素平均值盡量大。在對(duì)側(cè)相應(yīng)位置復(fù)制相同大小ROI，計(jì)算T/N比值，T/N≥2.0考慮為惡性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件。兩個(gè)樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

病理學(xué)結(jié)果或/及多種臨床已行的影像學(xué)檢查108例肺癌患者中，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移74例。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的最終診斷以組織病理學(xué)結(jié)果或多種影像學(xué)檢查 （如腹部超聲、X線胸片、CT、MR）和臨床隨診結(jié)果為準(zhǔn)，臨床及影像學(xué)隨訪>6個(gè)月。

本組108例肺癌患者中確診骨轉(zhuǎn)移39例，18F-FDG hPET/CT顯像判斷骨轉(zhuǎn)移28例，99Tcm-MDP WBS判斷骨轉(zhuǎn)移36例，兩者聯(lián)合發(fā)現(xiàn)37例（圖1，2）。兩種顯像共探測(cè)到116個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶，主要位于脊柱、肋骨及骨盆。兩種方法診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較見(jiàn)表1。

本組108例肺癌患者中確診轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)74例，18F-FDG hPET/CT顯像判斷轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)60例，18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS判斷轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)68例，發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)為265個(gè)。其中縱隔淋巴結(jié)70個(gè)、肺門淋巴結(jié)26個(gè)、頸部淋巴結(jié)4個(gè)、鎖骨上淋巴結(jié)10個(gè)、腋窩淋巴結(jié)3個(gè)、腹部淋巴結(jié)2個(gè)、肝轉(zhuǎn)移灶13個(gè)、肺轉(zhuǎn)移灶8個(gè)、腎上腺轉(zhuǎn)移4個(gè)，脾轉(zhuǎn)移灶1個(gè)、骨轉(zhuǎn)移灶116個(gè)、局部復(fù)發(fā)8個(gè)。兩種方法診斷肺癌轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較見(jiàn)表2。

表1 18F-FDG SPECT蛐CT與99Tcm-MDP WBS診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移灶比較

表2 18F-FDG hPET/CT與18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS診斷肺癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)比較

3 討論

肺癌發(fā)病率高，治療效果相對(duì)較差，85%以上患者治療隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，如果能早期作出準(zhǔn)確診斷并治療，將改善患者的生存率和生活質(zhì)量，臨床上CT在鑒別術(shù)后瘢痕組織、放療后輻射損傷與腫瘤復(fù)發(fā)十分困難,對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移診斷效能較低。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指出，CT對(duì)縱隔淋巴結(jié)診斷的敏感性和特異性僅為60%～65%及60%～70%，即有近40%的誤診率[3]。18F-FDG PET/CT從代謝角度解決了腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷問(wèn)題，在臨床腫瘤學(xué)中的應(yīng)用日益廣泛，但PET/CT設(shè)備昂貴，臨床普及應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)發(fā)展的雙探頭符合線路18F-FDG hPET/CT，分布廣泛，簡(jiǎn)便易行，檢查費(fèi)用基本可以為大多數(shù)患者接受，在腫瘤的早期診斷、判斷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等方面越來(lái)越受到關(guān)注。

本研究結(jié)果提示18F-FDG hPET/CT代謝顯像能較好的顯示肺癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為81.1%（60/74）、91.2%（31/34）和 84.3%（91/108），靈敏度和準(zhǔn)確性低于 Keidar等[4]、于麗娟等[5]和姚樹(shù)展等[6]報(bào)道的18FFDG PET/CT代謝顯像（95.2%～97.7%和 89%～97.9%），特異性與報(bào)道基本一致。主要因?yàn)?8F-FDG hPET/CT的計(jì)數(shù)率和空間分辨率低于PET/CT儀[7]，本組病例中有4例假陰性病例就為肺部的多發(fā)小病灶，直徑均小于10mm，部分病灶盡管其定位CT可以發(fā)現(xiàn)，但表現(xiàn)的18F-FDG濃集量較低，達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果提示18F-FDG hPET/CT顯像對(duì)肺癌腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率明顯低于99Tcm-MDP WBS，尤其在成骨性病灶中，與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]基本一致。主要因素：其一，兩者顯像機(jī)制不同，99Tcm-MDP是通過(guò)化學(xué)吸附和離子交換作用沉積在骨表面的，骨對(duì)它的攝取取決于局部血流量和成骨活性，故99Tcm-MDP骨顯像探測(cè)成骨性病灶的敏感性明顯高于溶骨性病灶；而18F-FDG腫瘤代謝顯像是通過(guò)腫瘤細(xì)胞表面過(guò)度表達(dá)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的，它的濃聚反映了局部血流和腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝率，由于溶骨性病灶缺氧和糖代謝率高，因此，攝取18F-FDG較高，18F-FDG代謝顯像發(fā)現(xiàn)溶骨性骨轉(zhuǎn)移病變的靈敏度高；而成骨性病灶由于其侵襲性相對(duì)較低，糖代謝率較低等特點(diǎn)，故成骨性病灶攝取FDG的量少，18F-FDG代謝顯像發(fā)現(xiàn)成骨性骨骼轉(zhuǎn)移病變的靈敏度也低[10]。肺癌骨轉(zhuǎn)移灶有成骨型病灶、溶骨型病灶和混合型病灶，但以成骨型和混合型病灶占多數(shù)[11]，故表現(xiàn)出99Tcm-MDP WBS診斷骨轉(zhuǎn)移靈敏度高于18F-FDG hPET/CT顯像。第二，18F-FDG hPET/CT掃描范圍?。▋审w位，80cm），僅包括頸胸腹、頭部及下肢中遠(yuǎn)部轉(zhuǎn)移不能探測(cè)，而99Tcm-MDP WBS掃描范圍廣。

本研究結(jié)果提示18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像診斷肺癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的靈敏度和準(zhǔn)確性明顯高于18F-FDG hPET/CT單獨(dú)顯像。主要原因：①18F-FDG hPET/CT顯像能較好的顯示肺癌軟組織轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度較低；99Tcm-MDP WBS顯像盡管對(duì)肺癌患者非骨轉(zhuǎn)移病灶的診斷沒(méi)有幫助，但其診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移靈敏度高，聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像可彌補(bǔ)18F-FDG hPET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度低的不足，且彌補(bǔ)了18F-FDG hPET/CT常規(guī)顯像不能顯示頭部及下肢中遠(yuǎn)部骨骼轉(zhuǎn)移的不足。②18F-FDG hPET/CT與99Tcm-MDP WBS顯像發(fā)現(xiàn)的骨病灶部位不盡一致，相互補(bǔ)充，兩者聯(lián)合顯像可提高診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度，且能提高99Tcm-MDP WBS診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的特異性[11-12]。

18F-FDG hPET/CT聯(lián)合99Tcm-MDP WBS顯像既可較好評(píng)價(jià)肺癌軟組織的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，又可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺癌骨轉(zhuǎn)移灶，且經(jīng)濟(jì)，對(duì)肺癌患者的準(zhǔn)確分期、療效觀察及指導(dǎo)治療具有重要的臨床價(jià)值。

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