脊髓血吸蟲病的MRI表現(xiàn)

羅昭陽

（湖南省血吸蟲病防治所附屬湘岳醫(yī)院放射科，湖南 岳陽 414000）

脊髓血吸蟲病 （Spinal cord schistosomiasis，SCS）是血吸蟲卵在脊髓異位沉積所引起的炎性損害，主要由曼氏或埃及血吸蟲引起[1]，我國為日本血吸蟲病流行區(qū)，近年來SCS有增多趨勢[2-3]，而臨床和影像學(xué)檢查易誤診為其它病變，筆者收集11例SCS患者的影像學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析其MRI表現(xiàn)，旨在提高其診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2000年3月～2009年6月間本院11例經(jīng)臨床治療和實(shí)驗室相關(guān)檢查確診或手術(shù)病理證實(shí)的SCS患者的影像學(xué)資料，11例患者均有疫水接觸史或血吸蟲病治療史，其中男6例，女5例，年齡14～47歲，中位年齡38歲，病程1～6個月。主要臨床癥狀：11例均有腰痛和不同程度下肢麻木無力或會陰部灼熱、刺痛感，其中5例有尿頻、尿急、尿痛繼而大小便功能障礙。體格檢查：雙下肢肌力減弱6例，臍以下感覺減退4例，提睪反射、肛周反射減弱或消失3例，膝、踝腱反射減弱2例，病理反射陽性1例。實(shí)驗室檢查：血嗜酸性細(xì)胞計數(shù)5例大于正常值；血清血吸蟲抗體檢測：間接血凝試驗（IHA）6例陽性，其中 1∶10（+～++）4 例，1∶20（+）2 例；酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）6例陽性，其中IgM檢測樣本OD值4.66～11.12（正常＜1），IgG 檢測樣本 OD 值 8.54～21.33（正常＜1）。3例腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)少數(shù)淋巴細(xì)胞，本組9例經(jīng)吡喹酮治療后臨床癥狀減輕或消失，2例手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

11例患者均行MRI平掃和增強(qiáng)掃描，采用GE Signa contour 0.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，選用頸、胸、腰聯(lián)合線圈。掃描序列和參數(shù)：平掃矢狀面自旋 回 波 序 列 （SE）T1WI TR 400～550ms、TE 10～18ms， 快速自旋回波序列 （FSE）T2WI TR 4000～5000ms、TE 80～100ms，層厚 3mm，層間距 1mm；橫軸面 FSE T2WI TR 4000～5000ms、TE 80～100ms，層厚6mm，層間距2mm。增強(qiáng)掃描造影劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按 0.1mmol蛐kg 靜脈團(tuán)注后行橫軸面、矢狀面和冠狀面掃描。

2 結(jié)果

MRI平掃：11例均顯示遠(yuǎn)端脊髓和圓錐不同程度增粗（圖 1a，2a，3a），T1WI呈等或稍低信號， T2WI 9例可見髓內(nèi)邊緣模糊的片狀高信號（圖1b，2b），信號強(qiáng)度低于腦脊液，2例顯示硬膜下結(jié)節(jié)伴脊髓圓錐彌漫性高信號（圖3b）。

MRI增強(qiáng)掃描：11例中9例可見髓內(nèi)病灶呈多種形態(tài)強(qiáng)化，其中7例可見多發(fā)、散在小砂粒狀或泥沙樣強(qiáng)化灶 （圖1c），5例可見小結(jié)節(jié)聚集成簇或融合成小斑片狀（圖1c，2c），強(qiáng)化較明顯，2例呈腫塊樣強(qiáng)化；11例中6例可見脊髓表面呈線樣強(qiáng)化 （圖1c），5例顯示馬尾神經(jīng)根強(qiáng)化 （圖3c），2例顯示硬膜下結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化（圖3c）。

本組4例直腸黏膜活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵其中2例腹部CT顯示慢性血吸蟲肝病及結(jié)腸壁鈣化，1例有急性肺血吸蟲病史，1例合并腦血吸蟲病。11例中9例經(jīng)抗蟲治療1～6月后復(fù)查顯示病灶及水腫區(qū)均有不同程度吸收，患者癥狀好轉(zhuǎn)，2例行手術(shù)治療，術(shù)后病理報告為血吸蟲肉芽腫。

3 討論

3.1 病理與臨床

日本血吸蟲寄生于人體門靜脈系統(tǒng)，蟲卵進(jìn)入脊髓可能由于門靜脈系與體循環(huán)靜脈的吻合支開放，盆腔靜脈與無瓣膜的椎旁Batson靜脈叢交通，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，盆腔靜脈血通過吻合支逆行流入椎靜脈，血吸蟲卵經(jīng)血液循環(huán)沉淀于脊髓；成蟲也可異常移行進(jìn)入椎靜脈和軟脊膜靜脈直接產(chǎn)卵并沉積于脊髓。主要病理改變?yōu)椋孩傧x卵分泌和釋放的抗原性物質(zhì)引起急性炎性反應(yīng)，神經(jīng)組織水腫、出血、壞死，導(dǎo)致急性脊髓炎；②壞死崩解的蟲卵周圍類上皮細(xì)胞、異物巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞聚集形成散在或融合的髓內(nèi)肉芽腫；③圓錐和馬尾周圍肉芽腫病變伴肉芽腫性神經(jīng)根炎；④炎性脊髓動脈閉塞導(dǎo)致脊髓梗死[4]。從最初感染至發(fā)病約幾周至幾年，臨床表現(xiàn)為急性或亞急性脊髓病伴或不伴神經(jīng)根炎，患者腰痛，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，進(jìn)行性下肢無力伴自主神經(jīng)功能不良特別是膀胱功能不良。

3.2 MRI表現(xiàn)

絕大多數(shù)SCS位于低位胸髓和圓錐部，雖可累及頸髓和上段胸髓但非常少見[5]，受累范圍約2～4個椎體高度，MRI可見病變段脊髓腫脹、膨大或脊髓圓錐彌漫性增粗，與正常脊髓逐漸移行而無明確分界，髓內(nèi)病灶及周圍水腫區(qū)T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號，信號強(qiáng)度低于腦脊液，邊界不清或彌漫分布于遠(yuǎn)端脊髓，本組11例均可見不同程度上述改變，病變附近可有小的繼發(fā)性空洞，有時MRI僅顯示脊髓信號異常而不伴有任何直徑改變[6]。

注入造影劑后髓內(nèi)病灶明顯強(qiáng)化，多發(fā)、微小的結(jié)節(jié)樣或小斑片狀強(qiáng)化是SCS常見的MRI征象，大小從3mm直徑到長軸20mm不等，多位于脊髓腹側(cè)與外周，散在分布或聚集成簇，與腦血吸蟲肉芽腫強(qiáng)化類似[7]，病理基礎(chǔ)為不同時期單發(fā)或多發(fā)的富血供的蟲卵性肉芽腫結(jié)節(jié)，急性期呈泥沙樣、斑點(diǎn)狀或小斑片狀強(qiáng)化，慢性期呈邊界較清楚的砂粒狀或小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，融合的髓內(nèi)肉芽腫病變呈串珠狀或條片樣強(qiáng)化，本組有7例可見到上述不同類型強(qiáng)化表現(xiàn)，可多種強(qiáng)化形態(tài)并存。這種多發(fā)、零散分布或密集成堆的小結(jié)節(jié)狀、小斑片狀或泥沙樣強(qiáng)化灶伴周圍大片低密度水腫區(qū)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血吸蟲病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[8]。肉芽腫中心可形成局灶性壞死或栓塞性膿腫，MRI顯示不完整的囊樣環(huán)形強(qiáng)化灶[9]，多見于初次感染或年輕患者。

日本血吸蟲壽命長，產(chǎn)卵率高，若大量蟲卵反復(fù)多次沉積于脊髓，由于周圍膠質(zhì)細(xì)胞、慢性炎性細(xì)胞和纖維結(jié)締組織廣泛增生、聚集，局部可形成較大的類腫瘤樣團(tuán)塊壓迫脊髓，多見于有常年疫水接觸史或慢性血吸蟲病患者，本組中2例MRI顯示圓錐部不均勻強(qiáng)化的腫塊樣病變，形態(tài)不規(guī)則，酷似髓內(nèi)腫瘤，占據(jù)脊髓直徑的大部或全部，局部蛛網(wǎng)膜下腔變窄，腦脊液通路受阻。

Sanelli等[10]描述由中心線樣強(qiáng)化和周圍多發(fā)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化構(gòu)成的“樹枝狀”影像是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血吸蟲感染特有的MRI表現(xiàn)，臨床上很少有其他非血吸蟲感染病例會出現(xiàn)此種影像學(xué)特征，但本組病例未見到這種典型的“樹枝狀”影像，期待以后更多病例進(jìn)一步研究。

慢性肉芽腫性炎性病變累及軟脊膜使覆蓋脊髓病變區(qū)的軟脊膜增厚，本組6例增強(qiáng)后MRI可見沿脊髓表面分布的線樣強(qiáng)化，大多在脊髓前部，可向下延伸與強(qiáng)化的終絲相連，也可與髓內(nèi)肉芽腫結(jié)節(jié)融合，矢狀位和橫軸位觀察最佳。

蟲卵與炎性反應(yīng)產(chǎn)生的肉芽腫性神經(jīng)根炎導(dǎo)致近端馬尾神經(jīng)根腫脹增粗，表面呈結(jié)節(jié)樣改變，造影劑增強(qiáng)MRI冠、矢狀位可見沿馬尾神經(jīng)行程的不規(guī)則線形強(qiáng)化，橫軸位顯示硬膜囊內(nèi)脊髓背、腹側(cè)或遠(yuǎn)端馬尾神經(jīng)根呈斑點(diǎn)樣強(qiáng)化，常伴髓內(nèi)肉芽腫，很少單獨(dú)出現(xiàn)，本組11例中5例可見上述類似征象，占約45%，與Saleem等[11]報告一致，馬尾神經(jīng)可分布不均或粘連、集結(jié)成束，MRI可見“假腫瘤征”及“空硬膜囊征”等椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜炎征象。

圓錐周圍的肉芽腫病變可呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，或形成較大的硬膜下腫塊，病理為新鮮或變性的血吸蟲卵及炎性肉芽組織增生，可與圓錐或周圍神經(jīng)根廣泛粘連，常伴遠(yuǎn)端脊髓水腫，MRI顯示脊髓信號異常。

3.3 鑒別診斷

髓內(nèi)原發(fā)腫瘤脊髓解剖變形更加明顯，可見腫瘤大致輪廓，強(qiáng)化形態(tài)多樣，很少合并脊髓表面強(qiáng)化或蛛網(wǎng)膜炎征象；轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤史，經(jīng)腦脊液種植轉(zhuǎn)移者可見軟脊膜呈層狀或小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

脊髓炎多起病急，通常位于頸段和上、中段胸髓區(qū)，一般不強(qiáng)化或呈輕度斑片狀強(qiáng)化，亦很少出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎征象。

脊髓結(jié)核以胸段多見，可伴蛛網(wǎng)膜下腔粘連和局限性積液，髓內(nèi)結(jié)核瘤T2WI多數(shù)信號不均，中心為干酪組織則呈低信號，液化壞死則呈高信號，都可環(huán)形強(qiáng)化。

神經(jīng)性梅毒累及脊髓罕見，多侵犯脊髓后柱和脊神經(jīng)后根，影像學(xué)表現(xiàn)與其它原因所引起的肉芽腫類似，需結(jié)合臨床和實(shí)驗室檢查鑒別。

艾滋病患者合并脊髓機(jī)會性感染或非感染性脊髓病多發(fā)生在晚期，前者也可出現(xiàn)髓內(nèi)強(qiáng)化、脊髓表面強(qiáng)化和神經(jīng)根強(qiáng)化；后者常表現(xiàn)為脊髓彌漫性、非特異性長T2信號，多不伴脊髓腫脹和異常強(qiáng)化[12]，診斷主要根據(jù)臨床和實(shí)驗室檢查，影像無特征。

脊髓結(jié)節(jié)病常位于頸段和上胸段，MRI可見病變段脊髓增粗，信號異常，增強(qiáng)后呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，激素治療后病灶縮小，脊髓腫脹減輕，結(jié)合胸部檢查肺門有無結(jié)節(jié)病表現(xiàn)有助于明確診斷。

遠(yuǎn)端脊髓膨大伴多發(fā)小結(jié)節(jié)樣髓內(nèi)強(qiáng)化灶為SCS較典型的MRI表現(xiàn)，伴有髓內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)的外周線樣強(qiáng)化更支持SCS診斷，對來自疫區(qū)或有疫水接觸史的病人，MRI顯示累及低位脊髓和馬尾神經(jīng)根尤其表現(xiàn)為圓錐部腫塊的病變應(yīng)將SCS考慮在鑒別診斷之內(nèi)，伴有其它臟器血吸蟲病的患者更應(yīng)考慮到SCS可能，并進(jìn)一步作腦脊液血吸蟲免疫學(xué)檢查，目前檢測血吸蟲抗體的酶聯(lián)免疫吸附試驗具有較高的敏感性和特異性，而血清學(xué)診斷和嗜酸性細(xì)胞計數(shù)仍有部分病例在正常范圍內(nèi)，對神經(jīng)系統(tǒng)血吸蟲病的作用尚未被接受[13]，如果SCS能根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)建立診斷，抗蟲藥物治療被認(rèn)為是在不可逆損害發(fā)生之前更合適和無創(chuàng)的治療方法，以避免不必要的手術(shù)，使SCS有一個較好的預(yù)后。

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