18F-FDG PET/CT對于直腸癌術后CEA升高原因不詳?shù)呐R床應用價值

王 穎，李亞明，尹雅芙，李雪娜

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001）

直腸癌是消化系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率和死亡率仍處于上升趨勢，外科手術治療仍是結直腸癌治療的主要手段，但術后復發(fā)和轉移率較高，因此術后復發(fā)和轉移的早期診斷和準確再分期對于治療方案的選擇、提高患者的生存率有著重要的價值。近年來，隨著螺旋CT和正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）的發(fā)展，尤其是PET/CT的問世及不斷發(fā)展，使得直腸癌術后復發(fā)的診斷有了顯著的提高。本文針對常規(guī)復查CEA指標明顯升高的患者行PET/CT全身顯像，探討在結直腸癌術后，術后復發(fā)中所致CEA明顯升高患者行PET/CT檢查對于診斷的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析既往診斷為直腸癌并經手術病理證實（病理類型均為腺癌），術后常規(guī)復查CEA升高（收集標準：大于正常值3倍）的患者64例，其中男33例，女31例，年齡45～78歲不等，平均56歲，PET/CT檢查時間為術后1個月～3年不等，部分病例有骶尾部疼痛的病史。全部病例均行全身18FFDG PET/CT掃描，所有病例均經進一步相關檢查（如腸鏡、再次手術、多種影像學檢查）或臨床隨訪后證實，隨訪時間3～14個月，平均6個月左右；統(tǒng)計PET/CT在直腸癌術后復發(fā)或轉移所致的CEA升高中的診斷準確性。

1.2 檢查方法

儀器：PET/CT顯像采用 GE Discovery LS PET/CT儀，PET儀為18環(huán)，層厚為4.25mm，CT為Lightspeed 4排螺旋CT。18F-FDG由GE minitrace回旋加速器生產，通過合成模塊自動合成，放射化學純度>95%。

顯像方法：18F-FDG全身顯像前一天晚上患者需進清淡飲食，檢查當日患者需空腹，注射前測量血糖，均控制在10.0mmol/L以下。注射取病變對側肘前靜脈，平靜狀態(tài)下按照0.15mCi/kg劑量于靜脈注射18F-FDG，于暗室平臥安靜休息50～60min后行體部PET/CT顯像，開始檢查前飲水500ml以擴張充盈胃腸道，同時排空膀胱以避免干擾。PET采用2D掃描，采集視野為體部，即頭部至雙側股骨頭水平全部層面數(shù)個床位，床位4min，層厚5mm。先行4排螺旋CT掃描，電壓140kV，電流80mA，螺距0.75，球管單圈旋轉時間0.8s。圖像重建采用有序集最大期望值迭代法，得到橫斷、冠狀和矢狀斷層圖像，所有病例注射顯像劑后3h后行雙時相延遲顯像。18F-FDG PET/CT圖像半定量分析選擇病灶攝取最顯著的層面，勾畫感興趣區(qū)（ROI），分別測量ROI標準攝取最大值（SUVmax），并計算滯留指數(shù)（RI）=（SUVmax延遲-SUVmax早期）×100/SUVmax早期。

1.3 圖像分析

PET/CT圖像由2位有經驗的核醫(yī)學醫(yī)師采用雙盲法進行分析，做出PET/CT中病變的定位診斷，遇到有疑問病例討論決定最終結果。一般采用標準攝取值（SUV）作為半定量分析指標，并且計算 RI=（SUVmax延遲-SUVmax早期）×100/SUVmax早期。盆腔內異常病變早期顯像以SUVmax>2.5認定為陽性，延遲顯像SUVmax>2.5，且RI>20%判斷為典型陽性。盆腔內無異常放射性分布作為PET陰性顯像。CT圖像由兩位有經驗的放射線科醫(yī)師采用雙盲法進行診斷分析。

2 結果

64例直腸癌術后CEA升高的患者中，經隨訪或腸鏡證實的直腸癌術后盆腔復發(fā)或轉移45例，其中盆腔復發(fā)者28例 （其中4例同時伴肝轉移，12例同時伴有肺轉移，11例同時伴盆腔淋巴結轉移，5例同時伴有腹腔淋巴結轉移）；17例無盆腔復發(fā)，以轉移為主（5例僅發(fā)現(xiàn)肝轉移，2例僅盆腔淋巴結轉移，7例發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結轉移，3例發(fā)現(xiàn)肺轉移）；19例無腫瘤復發(fā)或轉移。

本組研究所有病例均行PET/CT早期顯像及延遲顯像，28例盆腔可疑復發(fā)灶中，26例延遲顯像SUV值較前明顯升高，RI 24.9%～43.9%，另外2例延遲顯像變化不明顯，RI分別為4.3%、6.9%；本組病例除發(fā)現(xiàn)盆腔復發(fā)及轉移灶外，另有9例發(fā)現(xiàn)肝臟轉移病灶，15例發(fā)現(xiàn)雙肺轉移病灶，12例發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結轉移病灶，RI為21.4%～37.6%；PET/CT圖像診斷復發(fā)或轉移病灶47例，其中假陽性4例。7例臨床CT檢查未發(fā)現(xiàn)異?；颊逷ET/CT發(fā)現(xiàn)陽性改變（圖1～3）。

PET/CT圖像診斷直腸癌術后腫瘤復發(fā)、轉移的準確度為90.6%（58/64)，敏感度為95.6%（43/45），特異度為78.9%（15/19），陽性預測值為 91.5%（43/47），陰性預測值為 88.2%（15/17）；腹部、盆腔CT診斷直腸癌術后復發(fā)、轉移的準確度為82.8%(53/64)，敏感度為82.2%（37/45），特異度為84.2%（16/19），陽性預測值為 86.0%（37/43），陰性預測值為 50.0%（16/32）。

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，手術治療后復發(fā)和轉移率較高，術后復發(fā)和轉移的早期診斷和準確分期對于治療方案的選擇、提高患者的生存率有著重要的價值。

血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）及常規(guī)影像學方法如CT、B超等是結直腸癌術后復發(fā)轉移常用的隨訪監(jiān)測方法。

盆腔是直腸癌術后復發(fā)或轉移的主要部位，有報道直腸癌手術切除術后的復發(fā)率在4%～50%之間。直腸癌患者在手術和放療的影響下盆腔結構可能會發(fā)生以下變化：①根治術后，直腸及直腸系膜被切除，盆腔其他組織器官向下移位；②腹會陰聯(lián)合切除術后，骶前區(qū)瘤床部位纖維化，形成局部團塊；③放療后盆腔組織發(fā)生炎性反應，直腸周圍韌帶增厚。這些改變給常規(guī)的影像檢查方法，如CT、B超等在直腸癌術后復發(fā)或轉移的診斷上帶來了挑戰(zhàn)。

常規(guī)影像學方法CT、B超等其診斷疾病是建立在形態(tài)學解剖結構改變的基礎上，不能反映病變的代謝情況，直腸癌根治術后骶骨前間隙上述異常影像學改變，采用這些常規(guī)的解剖影像學的檢查方法難以區(qū)別，研究顯示45.5%的患者骶骨前間隙的軟組織影CT、MRI不能確定為復發(fā)還是手術后瘢痕，易造成誤診[1]；其次CT、B超對淋巴結轉移的檢測也有很大的局限性，無法鑒別增大的淋巴結是由炎癥或反應性淋巴結增生還是由轉移所致，同時也無法檢出體積小而有轉移的淋巴結。這些使得B超、CT、MRI等常規(guī)的解剖影像學方法在監(jiān)測診斷直腸癌術后復發(fā)轉移方面有一定的缺陷[2]；直腸癌術后患者隨訪或因癥狀就診發(fā)現(xiàn)血清CEA升高，而常規(guī)檢查又不能明確診斷時，給臨床醫(yī)師及患者均帶來很大困惑。

PET/CT是現(xiàn)代醫(yī)學成像重要組成內容之一，其顯像原理與X線、B超、CT和MR等檢查截然不同，是通過探測器接收并記錄引入體內靶組織或器官的正電子藥物發(fā)射的核射線，然后以影像的方式顯示出來，它將PET的功能顯像與CT的解剖成像有機融合，不僅可以顯示臟器或病變的位置、形態(tài)、大小等解剖學結構，更可以同時提供有關臟器和病變的血流、功能、代謝和/或受體密度，甚至是分子水平的化學信息，因此有助于疾病的早期診斷、診療指導、療效監(jiān)控和預后評價。18F-FDG是目前臨床上應用最多的PET/CT腫瘤代謝顯像劑，其在體內的滯留率與葡萄糖在體內的代謝率具有一定的比例，因此在體內分布影像實質是反映體內葡萄糖代謝的狀態(tài)和水平。由于惡性腫瘤具有異常旺盛的糖酵解，因此在18F-FDG代謝顯像上具有一定的基本特征，即腫瘤病灶處出現(xiàn)異常增高并且持續(xù)存在的18F-FDG攝取，攝取增高程度與腫瘤的病理類型、大小和所處腫瘤增殖周期的不同階段密切相關。

目前PET對全身腫瘤的診斷標準采用SUVmax進行半定量測量，多數(shù)學者認為采用SUVmax為2.5較為合適，即大于或等于2.5考慮為惡性病變，而小于2.5考慮為良性病變，但計算SUV的ROI大小卻不一致，有的是病灶區(qū)具有最大值的單個像素，更多的是在病灶區(qū)主觀勾畫某一大小的ROI計算均值，由于部分容積效應影響，不同大小的ROI都以固定的2或2.5作為SUV分界點不合適[3]，而采用RI進行綜合分析對提高診斷的準確性有較大幫助。腫瘤細胞惡性程度與18F-FDG PET/CT高攝取一致，并在細胞內持久增高，而部分良性病變局部葡萄糖代謝較惡性腫瘤細胞低，對葡萄糖的利用隨時間減少或僅輕度增加，借此通過延遲顯像及計算RI對鑒別病變良惡性有十分重要的價值[4-6]，上述這些優(yōu)點使PET/CT在對直腸癌術后盆腔復發(fā)和轉移診斷提供了可能。有報道PET對鑒別手術后瘢痕還是腫瘤早期復發(fā)的準確率為100%，F(xiàn)DG PET顯像對直腸癌術后腫瘤復發(fā)具有較高的特異性和準確性[7]。

PET/CT對直腸癌術后局部復發(fā)和轉移的影像診斷包括從PET、CT以及兩者融合的角度分別對其進行診斷，典型復發(fā)和轉移灶的18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為盆腔內軟組織密度腫塊，以骶前區(qū)較常見，局部FDG攝取異常濃聚，SUVmax大于2.5；延遲顯像FDG攝取值進一步升高，且RI值大于20%。如行全身顯像，常常發(fā)現(xiàn)遠隔FDG攝取異常病灶，即轉移灶。

PET/CT檢查不僅能夠準確判斷有無復發(fā)轉移，且可明確腫瘤的分布情況，能幫助臨床制定合理的治療方案。PET/CT檢查陰性可排除復發(fā)轉移而避免不必要的治療，本組17例患者PET/CT檢查未見復發(fā)轉移后均未進行任何治療，經隨訪患者生存質量較好，未發(fā)現(xiàn)明顯不適，但有2例假陰性診斷。Votrubova等認為，其原因主要是復發(fā)轉移灶較小，細胞含量少，低于PET檢出的能量與空間分辨率造成的。PET/CT陽性高度提示復發(fā)轉移，尤其在血清CEA≥10ng/ml患者中診斷陽性率較高，但許多炎性病變或腸道的生理性攝取均會導致假陽性的發(fā)生，結合低劑量CT可做出正確判斷。PET/CT僅示局部的復發(fā)或轉移，可爭取手術機會；而發(fā)現(xiàn)已廣泛轉移者，則可避免無治療意義的手術。

PET/CT顯像為無創(chuàng)性檢查，具有靈敏度高、安全性好的優(yōu)點。所用的放射性核素半衰期短，顯像劑化學量極微，患者所接受的輻射吸收劑量低，發(fā)生毒副作用的幾率極低[8]。

總之，PET/CT在檢測直腸癌術后CEA升高患者術后復發(fā)方面具有較大的應用價值，它不僅克服了常規(guī)PET圖像無法辨別局部代謝增高影的解剖結構信息，而且彌補了常規(guī)CT檢查無法區(qū)別腫瘤局部復發(fā)與術后瘢痕以及正常形態(tài)淋巴結是否轉移的缺陷，為直腸癌術后檢測提供了一個嶄新有效的復查方法，對于及時采取干預措施提供了依據，同時疾病早期多先有代謝功能變化而后才有解剖結構的改變，18FFDG PET/CT顯像無論在敏感度、特異性、準確度均比CT、B超、MRI高，尤其對于其他檢查不能發(fā)現(xiàn)的病灶及判斷良惡性等方面較常規(guī)影像更有利于疾病的檢出。我相信隨著PET/CT經驗的不斷積累和深入，在直腸癌術后盆腔復發(fā)或轉移的監(jiān)測中，PET/CT定性、定位準確，可以指導臨床治療。

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