18F-FDG PET/CT在肝細(xì)胞癌治療后不明原因AFP升高者中的臨床應(yīng)用價值

周 碩，林美福，陳文新，何品玉，陳彩龍，陳國寶，李君霞

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350001）

肝細(xì)胞癌 （HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一。近來，HCC的治療手段不斷進(jìn)步，包括手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)動脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻消融術(shù)（RFA）以及125I粒子植入術(shù)等，使HCC患者的預(yù)后得到明顯改善，但即使是行“根治性”切除術(shù)后，HCC患者仍有較高的復(fù)發(fā)率，Ochiai等[1]報道HCC術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為70%，國內(nèi)吳孟超等[2]報道術(shù)后3年復(fù)發(fā)率可高達(dá)57%～81%。因此，HCC治療后患者的長期預(yù)后并不令人滿意。早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶可為患者提供再次治療的機(jī)會，從而提高生存率。HCC治療后患者定期行血清AFP檢查及腹部超聲、CT、MRI檢查對早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶是非常有幫助的[3-4]。

然而AFP升高而常規(guī)影像學(xué)檢查及其它臨床檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的患者并不罕見，由于不能確定腫瘤是否復(fù)發(fā)，從而引發(fā)患者的焦慮。氟PET/CT是一種全新的全身檢查技術(shù)，18F-FDG PET/CT顯像通過顯示腫瘤細(xì)胞的糖代謝升高率來檢測癌組織，反映腫瘤活性，本研究的目的在于探討其對HCC治療后AFP持續(xù)升高而常規(guī)檢查不能明確診斷患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析我院2005年9月～2009年6月17例HCC治療后AFP升高而常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異?；颊叩?8F-FDG PET/CT圖像，其中男13例，女4例，年齡28～80歲，平均57歲。17例患者中手術(shù)切除9例，手術(shù)切除并TACE 2例，TACE 4例，RFA 2例。

1.2 PET/CT顯像

采用美國GE公司Discovery LS PET/CT掃描儀，其中CT部分為Lightspeed 16排螺旋CT。顯像劑：18F-FDG由GE公司的MiniTracer回旋加速器生產(chǎn)并通過自動合成模塊自動合成，放化純度均>95%。

受檢者空腹6h以上，確認(rèn)血糖在正常水平后，通過預(yù)置的三通管靜脈注射18F-FDG（注射劑量按5.55Bq/kg計算）。隨后在安靜、避光的房間內(nèi)繼續(xù)平靜平臥50～60min后開始圖像采集。先行CT掃描，電壓為140kV，電流為120mA，0.8s/周，層厚為5mm；然后行PET發(fā)射掃描，采用2D采集模式，每個床位采集4min；全身掃描范圍包括雙側(cè)大腿上段到頭頂部。掃描完畢后，用有序子集最大期望法迭代（OSEM）進(jìn)行圖像重建。將PET和CT圖像傳送到Xeleris工作站進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析

先進(jìn)行視覺分析,觀察病變的位置、大小、形態(tài)、密度；周圍肝組織的相關(guān)情況及肝外異常影像表現(xiàn)。隨后采用半定量分析，測量病灶部位最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）和周圍肝組織SUV值，視覺觀察結(jié)合半定量分析進(jìn)行綜合判斷。

1.4 數(shù)據(jù)分析

18F-FDG PET/CT圖像和組織學(xué)、影像學(xué)及臨床隨訪對比，隨訪時間均大于6個月。18F-FDG PET/CT檢出病灶，18F-FDG PET/CT檢出病灶經(jīng)組織學(xué)活檢證實者或未行組織學(xué)活檢，但經(jīng)CT、MRI或血管造影隨訪復(fù)查同一區(qū)域發(fā)現(xiàn)明顯病變者定義為真陽性。18F-FDG PET/CT未檢出病灶，組織學(xué)、常規(guī)影像學(xué)及臨床隨訪復(fù)查亦未發(fā)現(xiàn)異常者定義為真陰性。18F-FDG PET/CT檢出病灶，而組織學(xué)、常規(guī)影像學(xué)及臨床隨訪復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常者定義為假陽性。18F-FDG PET/CT未檢出病灶，而組織學(xué)檢查陽性或常規(guī)影像學(xué)及臨床隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)異常病變者定義為假陰性。計算18F-FDG PET/CT檢出肝癌復(fù)發(fā)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

經(jīng)組織學(xué)或影像學(xué)、臨床隨訪，17例患者中12例確診HCC復(fù)發(fā)，6例病灶僅位于肝內(nèi)，3例肝內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)病灶，3例病灶位于肝外。18F-FDG PET/CT診斷肝內(nèi)復(fù)發(fā)7例（圖1），肝外轉(zhuǎn)移6例。18F-FDG PET/CT診斷HCC治療后復(fù)發(fā)真陽性10例，假陰性3例，真陰性4例，假陽性0例，其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為77%，100%，82%，100%，57%。18F-FDG PET/CT檢出 HCC肝內(nèi)復(fù)發(fā)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為78%，100%，88%，100%，80%。6例肝外轉(zhuǎn)移病灶中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移1例，雙肺及左腹直肌轉(zhuǎn)移1例，雙肺及右膈肌腳轉(zhuǎn)移1例。18F-FDG PET/CT檢出其中 5例 （圖2，3），1例肺轉(zhuǎn)移瘤未檢出，1例肺感染性病變誤診為轉(zhuǎn)移瘤。18FFDG PET/CT檢出肝外轉(zhuǎn)移灶的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83%，91%，88%，83%，91%。

3 討論

HCC 根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)甚為常見，復(fù)發(fā)的再次治療也是提高HCC外科療效的一個重要途徑。陸才德等[5]報告對HCC臨床復(fù)發(fā)者再次治療，可使5年生存率提高18.2%，部分甚至可獲第二次根治。雖然外科切除是肝臟惡性腫瘤治療的最佳方法，但僅有5%～20%的患者適合外科手術(shù)[6]，介入治療以其創(chuàng)傷小、可重復(fù)性高、安全有效等優(yōu)點,在臨床應(yīng)用越來越普遍。目前臨床應(yīng)用最普遍的介入方法有：TACE、RFA以及125I粒子植入術(shù)等，由于各種方法本身的優(yōu)缺點，臨床往往結(jié)合運用，以達(dá)到更好的治療效果。但研究表明[7]，介入治療后的病灶常有腫瘤組織殘留，且殘留往往存在于腫瘤邊緣。所以及時準(zhǔn)確地檢出HCC切除術(shù)后或介入治療后的殘留、復(fù)發(fā)腫瘤病灶是制定后續(xù)治療方案以及延長患者生存期的前提。目前HCC治療后的影像學(xué)檢查方法主要是超聲、CT、MRI，但受到病灶內(nèi)沉積碘油的干擾、RFA后病灶周圍炎癥反應(yīng)以及肝硬化導(dǎo)致的再生小結(jié)節(jié)、脂肪浸潤、動靜脈分流等的影響，在檢測腫瘤殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移上不夠理想[8]。

3.1 肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶檢測

PET/CT從分子生物學(xué)的角度提供良好的功能圖像，能夠反映組織的代謝情況；CT與PET一體同機(jī)，CT不但提供的解剖信息能準(zhǔn)確與PET功能圖像匹配，同時為PET提供準(zhǔn)確的衰減矯正并縮短其校正時間。目前PET/CT已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的臨床診斷及療效評價。但PET/CT被認(rèn)為在HCC的診斷中作用有限，這是因為HCC腫瘤細(xì)胞對葡萄糖攝取有其特殊性：正常肝腎組織內(nèi)含有特異的葡萄糖-6-磷酸酶，去磷酸化過程增強(qiáng)，分化好的肝細(xì)胞肝癌中葡萄糖-6-磷酸酶的活性較高，18F-FDG含量低，造成了18F-FDG PET/CT在肝臟原發(fā)性腫瘤診斷方面的局限性。因此，有關(guān)18F-FDG PET/CT在HCC治療后療效評估方面的報道較少。Chen等報道18F-FDG PET檢出HCC治療后復(fù)發(fā)病灶的靈敏度為73.3%，與本研究的靈敏度77%基本相符。他們認(rèn)為，相對于HCC，HCC復(fù)發(fā)病灶的FDG攝取增高，是因為在厭氧條件下腫瘤細(xì)胞為產(chǎn)生更多的ATP而使葡萄糖代謝增高[9]。與行外科切除術(shù)患者不同，介入術(shù)后患者腫瘤直徑短期內(nèi)無明顯變化，只是內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化且腫瘤內(nèi)碘油沉積及腫瘤周邊的熱損傷、缺血改變均會增加傳統(tǒng)影像學(xué)的診斷難度。而18F-FDG PET/CT反映腫瘤活性，不受碘油沉積和125I粒子偽影和部分容積效應(yīng)影響，對殘留腫瘤的檢出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查方法。

3.2 肝外轉(zhuǎn)移病灶檢測

研究表明，中、低分化及未分化HCC較易發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移[10]。相對于高分化HCC，中、低分化及未分化HCC有氧糖酵解及葡萄糖代謝均增高且，因而18F-FDG PET/CT在檢出HCC肝外轉(zhuǎn)移病灶方面較有優(yōu)勢。Nagaoka等報道18F-FDG PET/CT對HCC或HCC合并膽管細(xì)胞癌肝外轉(zhuǎn)移灶的靈敏度約98.2%[11]。本研究中，18F-FDG PET/CT檢出HCC肝外轉(zhuǎn)移灶亦顯示出較高的靈敏度和特異性，分別約83%，91%。

總之，18F-FDG PET/CT對HCC治療后不明原因AFP持續(xù)升高，高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)患者是一種有效檢查手段，有較高的靈敏度和特異性。另外，作為一種全身檢查工具，18F-FDG PET/CT對精確檢出HCC肝外轉(zhuǎn)移灶有其特有的優(yōu)勢。因此，對于HCC治療后肝內(nèi)、外復(fù)發(fā)病灶的監(jiān)測，18F-FDG PET/CT是一種有價值的影像檢查手段。本研究的局限性在于病例數(shù)較少。因而有必要進(jìn)行大病例數(shù)和長期的前瞻性研究，以明確18F-FDG PET/CT對早期發(fā)現(xiàn)HCC治療后復(fù)發(fā)的重要性及其對患者預(yù)后的影響。

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[1]Ochiai T,Sonoyama T,Kikuchi S,et al.Results of repeated hepatetomy for recurrent hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,2007,54(75):858-861.

[2]吳孟超，陳漢，沈鋒.原發(fā)性肝癌外科治療——附5524例報告[J].中華外科雜志，2001，39（1）：25-28.

[3]Nishizaki T,Takenaka K,Yanaga K,et al.Early detection of recurrent hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,1997,44:508-513.

[4]Ando E,Tanaka M,Yamashita F,et al.Diagnostic clues for recurrent hepatocellular carcinoma:comparison of tumour markers and imaging studies[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2003,15(6):641-648.

[5]陸才德，彭淑牅，彭承宏，等.肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)療效和預(yù)后因素分析[J]. 中國實用外科雜志，2000，20（3）：141.

[6]Rose DM,Allegra DP,Bostick PJ,et al.Radiofrequency ablation:a novel primary and adjunctive ablative technique for hepatic malignancies[J].Am Surg,1999,65(11):1009-1014.

[7]趙明，吳沛宏，曾益新，等.18F-FDG PET/CT對評價TACE聯(lián)合RFA 治療原發(fā)性肝癌的療效的價值[J]. 癌癥，2005，24（9）：1118-1123.

[8]吳湖炳，王全師，黃祖漢，等.用18F-FDG PET顯像評價惡性腫瘤射頻消融術(shù)療效[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2003，23（3）：153-155.

[9]Chen YK,Hsieh DS,Liao CS,et al.Utility of FDG-PET for investigating unexplained serum AFP elevation recurrence[J].Anticancer Res,2005,25:4719-4725.

[10]Kaczynski J,Hansson G,Wallerstedt S,et al.Metastases in cases with hepatocellular carcinoma in relation to clinicopathologic features of the tumor.An autopsy study from a low endemic area[J].Acta Oncol,1995,34:43-48.

[11]Nagaoka S,Itano S,Ishibashi M,et al.Value of fusing PET plus CT images in hepatocellular carcinoma and combined hepatocellularand cholangiocarcinoma patients with extrahepatic metastases:preliminary findings[J].Liver Int,2006,26:781-788.