60例老年膽囊炎膽石癥的臨床分析

何學(xué)文

【摘要】 目的 探討老年膽囊炎、膽石癥發(fā)病特點(diǎn)、臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)本科2005年1月至2008年12月經(jīng)手術(shù)治療的60例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 老年膽囊疾病無(wú)合并癥應(yīng)盡早手術(shù),有合并癥應(yīng)作好圍手術(shù)期處理,盡量在48 h內(nèi)手術(shù)。結(jié)論 老年膽囊患者有其特殊性,積極圍手術(shù)期處理,正確手術(shù)時(shí)機(jī),早期積極手術(shù)治療能提高治愈率和生存率。

【關(guān)鍵詞】膽囊炎及膽石癥;老年

隨著生活質(zhì)量的提高,膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率逐年上升,同時(shí)由于我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老齡化,老年人膽囊炎及膽石癥發(fā)生率日漸增加[1]。這類患者體內(nèi)主要臟器多有退行病理變化或伴有其他疾病,病情大多比較嚴(yán)重和復(fù)雜,治療也有其自身特點(diǎn)。本科2005年1月至2008年12月共經(jīng)手術(shù)治療60例膽囊炎、膽石癥患者取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例,男26例,女34例,年齡60~86歲,平均72.5歲,病史1~16年,術(shù)前均經(jīng)B超證實(shí)診斷,其中急性膽囊炎、膽囊結(jié)石45例,慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石15例。本組患者中伴發(fā)膽總管結(jié)石者占19例,伴發(fā)膽囊癌、膽管癌4例,其中合并急性胰腺炎2例。伴發(fā)病:冠心病6例,糖尿病14例,慢性肝病5例,慢性支氣管炎6例,肺氣腫、肺心病2例,前列腺增生3例。部分患者含有或含有兩種以上伴發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹部隱痛、腹脹、暖氣、返酸21例,右上腹絞痛、寒顫、黃疸6例,右上腹疼痛黃疸惡心嘔吐8例,慢性腹瀉、食欲不振6例,發(fā)熱7例,1例有神志模糊。并發(fā)癥:膽囊壞疽、膽汁性腹膜炎4例,急性化膿性膽管炎2例,膽囊息肉3例,急性胰腺炎2例。

1.3 手術(shù)方法 本組擇期手術(shù)44例,急診手術(shù)16例,急診手術(shù)人院立即建立通暢的靜脈通道、擴(kuò)容、給氧、應(yīng)用抗生索,待血循環(huán)穩(wěn)定后或邊抗休克邊手術(shù)。取右上腹旁正中切口進(jìn)腹。首先在膽囊穿孔處或膽囊底部切開(kāi)膽囊取石,吸盡膽汁和腹腔積液,邊切開(kāi)邊縫合至膽囊頸部時(shí)剪除已呈游離片狀的膽囊壁。辨清膽總管、膽囊管、肝總管關(guān)系。若辨別有困難,可用細(xì)小膽道探條經(jīng)膽囊管插人膽總管作定位,直視下距膽總管約0.5~1 cm處結(jié)扎切斷膽囊管。殘留膽囊黏膜用碘酒處理。擇期手術(shù)手術(shù)方法基本同前,膽囊腔獲窄,改用較粗柱條插人膽囊內(nèi)引導(dǎo)。邊切邊縫合膽囊殘留倒壁至膽囊頸部。部分膽囊管已閉塞者僅在膽囊頸外將兩側(cè)膽囊殘壁緣縫合,用大網(wǎng)膜覆蓋。用碘酒等處理殘留膽囊黏膜,若患者系A(chǔ)OSC因中毒癥狀重,情況緊急可首先切開(kāi)膽總管減壓。

2 結(jié)果

全組治愈56例,死亡4例,其中死于敗血癥感染性休克2例、多器官功能衰竭1例、心肌梗死1例,60例中并發(fā)膽汁漏2例,胰腺炎2例,2例肝內(nèi)膽管結(jié)石轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)。48 h內(nèi)手術(shù)的38例,其中治愈37例、死亡1例;48 h后手術(shù)的22例,其中治愈19例,死亡3例。

3 討論

3.1 臨床及病理特點(diǎn) 隨著年齡增長(zhǎng),膽石癥的發(fā)病率增加以及社會(huì)人口老年化趨勢(shì),老年人在膽囊炎膽石癥患者中所占的比例呈上升趨勢(shì)。老年人膽囊炎膽石癥以腹痛為首要癥狀,但老年人并存疾病多,常出現(xiàn)不典型表現(xiàn)[2],可能以肺炎、冠心病、消化不良及右肩背酸痛、右腰背痛等為主要表現(xiàn)形式,臨床易誤診或延誤治療。由于老年患者膽囊炎膽石癥病程較長(zhǎng),癥狀體征不典型,易誤診或延誤治療。老年患者及其家屬更傾向于非手術(shù)治療。同時(shí)由于老人的生理機(jī)能和抗病能力相應(yīng)降低,對(duì)炎癥的反應(yīng)較差,其病理改變嚴(yán)重,但癥狀和體征多較輕。對(duì)老年膽囊炎膽石癥應(yīng)充分估計(jì)病情變化。合并急性膽囊炎時(shí),容易發(fā)生膽囊壞疽和穿孔[3]。原因?yàn)?由于老年人對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)的遲鈍,臨床早期癥狀、體征不典型,就診時(shí)間晚,延誤了治療;老年人免疫功能低下,應(yīng)激能力下降,病情進(jìn)展快;老年人膽囊肌張力減弱,排石功能差,結(jié)石易于嵌頓壺腹或膽囊管,膽囊內(nèi)壓增加,繼發(fā)感染形成化膿性膽囊炎,再加上膽囊壁小動(dòng)脈硬化供血不足,導(dǎo)致膽囊壞死穿孔;病史往往在10~20年以上,且其麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高,病死率高。

3.2 正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)是提高老年人膽囊炎治愈率的關(guān)鍵 由于老年人病變發(fā)展隱匿,感染不易控制,膽囊在發(fā)病后易發(fā)生壞死、穿孔,術(shù)前合并癥及手術(shù)耐受性差等特點(diǎn),對(duì)于B超提示膽囊大、膽囊頸部結(jié)石者,膽總管增粗,伴有黃疸、發(fā)熱,腹部壓痛明顯伴有腹肌緊張、反跳痛者,做好術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)。經(jīng)抗感染、解痙等治療48 h腹痛不能緩解,腹部壓痛加重,出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛,體溫升高,白細(xì)胞不降反而升高者,復(fù)查B超膽囊腫大加重或水腫加重者,也應(yīng)及時(shí)手術(shù);對(duì)無(wú)明顯手術(shù)指征的仍保守治療,以后擇期手術(shù)。

手術(shù)宜在氣管插管全麻下進(jìn)行,以保證患者有足夠的氧供。術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者全身及局部情況,遵循簡(jiǎn)單、迅速、安全有效的原則。術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng):手術(shù)時(shí)操作要迅速輕巧,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。膽囊切除時(shí),要辨清膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊動(dòng)脈,解剖不清時(shí),不要免強(qiáng)采取順切膽囊,可順逆結(jié)合切除膽囊,對(duì)伴有黃疸患者一定在切除膽囊的同時(shí),行膽總管探查置T型管引流。如三管關(guān)系不易辨清,則可行膽囊大部切除術(shù)。此法在急危重情況下可縮短手術(shù)時(shí)間,一次性去除病灶,避免了兩次手術(shù)的痛苦,可獲得與膽囊切除相似的療效[4]。術(shù)后要密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、尿量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 正確防治并發(fā)癥及合并癥 老年患者常有合并癥,正確及時(shí)治療合并癥對(duì)原發(fā)病恢復(fù)意義重大。作好圍術(shù)期處理,慢性阻塞性肺病者應(yīng)改善患者肺通氣功能,保證機(jī)體供氧,預(yù)防心肌缺氧、缺血,及時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌,改善冠狀動(dòng)脈循環(huán);糖尿病患者控制空腹血糖8.8 mmoL/L,術(shù)中補(bǔ)糖時(shí)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖,術(shù)前糾正電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂,是保證外科手術(shù)治療老年膽囊炎膽石癥獲得成功的重要措施。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王力,王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國(guó)普通外科雜志,2005,14(8):585587.

[2] 林奕金.老年膽囊炎膽石癥的特殊表現(xiàn).實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志,1997,11(4):146147.

[3] 施維錦.老年膽道疾病.腹部外科,1990,3:99.

[4] 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1994:192194.