纖維支氣管鏡引導(dǎo)下Univent管插管單肺通氣的臨床觀察

邊興珍 樓靜芝 陳順富 (浙江紹興縣中醫(yī)院 3065; 紹興市人民醫(yī)院)

與普通雙腔管比較，Univent管具有插管方便、損傷小、可選擇性的阻塞一側(cè)肺或某葉肺的優(yōu)點(diǎn)，但盲插支氣管阻塞套囊(BB)定位成功率低。我院2005年2月至2008年6月在纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)下行Univent管插管單肺通氣，取得良好效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 123例均為開胸手術(shù)患者，年齡23～78歲；男83例，女40例；體重45.5～78.5 kg。行食管賁門癌根治術(shù)23例(18.7%)，肺葉切除或一側(cè)肺切除55例(44.7%)，胸腔鏡下肺大泡切除45例(36.6%)。術(shù)前肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙45例(36.6%)，小氣道彌散功能障礙16例(13.0%)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，85例無硬膜外穿刺禁忌者選擇全麻+硬膜外麻醉，余38例選擇全麻。硬膜外麻醉藥為0.5%羅哌卡因，全麻誘導(dǎo)為咪噠唑侖0.05～0.07mg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，芬太尼0.04mg/kg，予泵注丙泊酚、吸入七氟烷、間接追加肌松藥維持麻醉。采用有創(chuàng)機(jī)械通氣(IPPV)，當(dāng)潮氣量(VT)8～10ml/kg、呼吸頻率12次/min時(shí)，根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度(EtCO2)作適當(dāng)調(diào)節(jié)。

1.3 插管方法 所有患者均選擇Univent管，男選擇ID 7.5號(hào)導(dǎo)管，女選擇ID7.0號(hào)導(dǎo)管，導(dǎo)管插入方法同單腔普通氣管導(dǎo)管。插管成功后在FOB引導(dǎo)下將BB按手術(shù)需要置入左或右支氣管，改變體位后再次檢查BB位置。

1.4 觀察指標(biāo) 一次插管成功率，有無插管損傷和并發(fā)癥，體位改變后BB位置有無改變。連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓、心電圖，監(jiān)測(cè)并記錄雙、單肺通氣時(shí)的氣道壓(Paw)、VT、呼吸次數(shù)(R)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、EtCO2及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均一次插管成功，無插管損傷和并發(fā)癥發(fā)生。體位改變后經(jīng)FOB檢查發(fā)現(xiàn)有79例(64.2%)BB位置發(fā)生改變，其中53例位置過淺，部分BB套囊進(jìn)入主氣管，26例位置過深，需調(diào)整位置0.5～1.0cm。表1顯示，與雙肺通氣相比，單肺通氣時(shí)Paw有所升高，PaO2、VT下降，R有所增加，但均在正常范圍內(nèi)；SpO2、EtCO2變化不明顯。

表1 123例術(shù)中通氣指標(biāo)及PaO2、SpO2、EtCO2變化

表1 123例術(shù)中通氣指標(biāo)及PaO2、SpO2、EtCO2變化

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3 討論

肺、食管等開胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)均需單肺通氣。單肺通氣可通過雙腔支氣管(DLT)技術(shù)和支氣管阻塞技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。DLT在臨床上應(yīng)用最為普遍，但存在有效管腔小、術(shù)后患者不易耐受而常需換管、聲門暴露不佳者插管困難及型號(hào)少等缺點(diǎn)。Univent管可彌補(bǔ)DTL的上述不足。Univent管是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型氣管、支氣管導(dǎo)管，是支氣管導(dǎo)管阻塞器的一種，即單腔雙囊支氣管阻塞導(dǎo)管。1982年Inoue等首次將普通單腔管與一種支氣管阻塞器聯(lián)合應(yīng)用于單肺通氣獲得成功，之后又經(jīng)多次改造，于2001年由生產(chǎn)商提供了一種新型的帶扭力控制裝置的Univent管。通過扭動(dòng)其內(nèi)套管的末端，即可將內(nèi)套管輕易置入任何一側(cè)支氣管，甚至是二級(jí)支氣管。內(nèi)套管頂部有一藍(lán)色球形硅膠氣囊(高壓低容型氣囊)，充氣后形成單腔雙囊管，達(dá)到單肺通氣的目的。內(nèi)套管的細(xì)管腔可作吸引，也可與持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)系統(tǒng)連接或行高頻通氣。

陳潔等[1]報(bào)道，盲插BB定位成功率低，僅為50%～60%。孫建良等[2]通過測(cè)量估計(jì)BB放置深度，并借助聽診器仔細(xì)確定，認(rèn)為盲插可以成功使用該導(dǎo)管行單肺通氣，但插管耗時(shí)長，有時(shí)需試插數(shù)次才能正確定位BB，易損傷氣管黏膜。我們?cè)贔OB引導(dǎo)下定位BB位置一次插管成功率達(dá)100%，由于在明視下操作，耗時(shí)短，避免了因盲插時(shí)反復(fù)試插BB導(dǎo)致氣管黏膜損傷的可能。本組64.2%的患者在體位改變后BB位置發(fā)生改變，因此體位改變后FOB再次檢查BB位置實(shí)屬必要。

機(jī)械通氣時(shí)氣道壓過高會(huì)對(duì)肺組織造成氣壓傷，氣壓傷的發(fā)生與氣道的峰壓和肺組織情況本身有關(guān)。氣道阻力增加，則氣道峰壓升高，而氣道阻力與氣道直徑的4次方成反比。在Univent管行單肺通氣時(shí)氣道直徑未發(fā)生變化，故氣道壓升高不多，有助于保護(hù)肺組織，減少氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。在單肺通氣時(shí)因患者改變體位、血液和氣體重新分布等因素，使V/Q比值發(fā)生變化，PaO2有所下降，但在正常范圍內(nèi)。Univent管內(nèi)套管的管腔較細(xì)，有時(shí)肺萎陷不滿意，需負(fù)壓吸引或人工擠壓。遇分泌物多、濕肺等情況管腔易被堵塞，不宜使用Univent管行單肺通氣。

綜上所述，我們認(rèn)為在FOB引導(dǎo)下Univent管插入具有BB定位準(zhǔn)確、耗時(shí)短、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。

[1]陳潔，王平，鐘泰迪.Univent管在單肺通氣中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2005，27（9）：695-697.

[2]孫建良，周煦燕，屠海林，等.Univent管在單肺通氣中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2005，25（12）：17-19.