嬰幼兒心臟手術(shù)經(jīng)鼻氣管插管的安全性評估

林淑霞 胡強(qiáng)夫 黃維勤

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院,湖北武漢430022)

近年來,嬰幼兒心臟外科直視手術(shù)呈低體重、低齡化趨勢。嬰幼兒心臟外科直視手術(shù)需要在靜吸復(fù)合全麻下進(jìn)行。為提高麻醉質(zhì)量及圍術(shù)期安全,我院對體重小于20 kg的嬰幼兒多采用經(jīng)鼻氣管插管。由于嬰幼兒鼻腔黏膜脆弱,對缺氧的耐受性差。經(jīng)鼻插管要求專業(yè)技能較高,插管操作不當(dāng)容易引起鼻腔出血,病人缺氧。所以插管前的評估和準(zhǔn)備工作尤其重要。準(zhǔn)備工作充分,插管操作正確,能提高插管的成功率,減少相關(guān)并發(fā)癥,使患兒安全渡過圍術(shù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男72例、女58例,年齡2～36個月,體重4～13 kg。術(shù)前插管評估:張口度2.5～3.5 cm,Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級;扁桃腺腫大8例。所有患兒無鼻衄、鼻損傷病史,無鼻咽部炎癥或已得到較好控制。無凝血功能障礙。術(shù)前X片提示無明確氣管狹窄。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 插管前充足的用物準(zhǔn)備很重要。經(jīng)鼻氣管插管多采用無囊氣管導(dǎo)管。導(dǎo)管選擇:(年齡/4)+4.5。一般多準(zhǔn)備相鄰號碼的兩根導(dǎo)管。同時準(zhǔn)備8#～12#小兒硅膠胃管,M agill小兒插管鉗,石蠟油棉簽,2.5 cm醫(yī)用寬帶膠布,3MCavilon皮膚保護(hù)膜,以及完好備用的吸痰裝置、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 嬰幼兒入室后,用已咪唑安定、芬太尼和萬可松靜脈誘導(dǎo),緊閉面罩充分給氧后,用石蠟油棉簽潤滑鼻腔并探查鼻道,將氣管導(dǎo)管送入鼻前庭,緩慢探插通過下鼻道,使用喉鏡充分暴露咽腔及會厭聲門區(qū)。用M agill小兒插管鉗鉗夾氣管導(dǎo)管前端,將導(dǎo)管送入聲門下經(jīng)鼻腔插管。導(dǎo)管通過下鼻腔后,在喉鏡的指引下,用小兒插管鉗協(xié)助將導(dǎo)管送入氣管。插管深度:(年齡/2)+12 cm。聽診雙肺呼吸音清晰對稱,接Primus麻醉機(jī)給呼吸。頜面部噴涂3MCavilon皮膚保護(hù)膜,寬膠布妥善固定。氣管插管過程中,記錄心率、脈氧飽和度變化。完成氣管插管后以及手術(shù)結(jié)束時,檢查鼻咽腔有無黏膜擦傷及滲血。

2 結(jié)果(表1)

表1 經(jīng)鼻氣管插管相關(guān)并發(fā)癥

結(jié)果提示:插管后見鼻道滲血11例,輕度(出血量10 m左右)8例;中度(出血量20 ml左右)3例。經(jīng)鼻注入少量麻黃堿液,將無菌凡士林紗條經(jīng)鼻前庭填塞至后鼻道,或經(jīng)咽腔回填至下鼻道。術(shù)畢魚精蛋白中和肝素后檢視無明顯滲血。術(shù)后隨訪亦無出血發(fā)生。5例先心患兒插管期間出現(xiàn)明顯缺氧,脈搏氧飽和度由1急跌至0.6以下,并發(fā)心動過緩。其中3例插管成功,給氧后心率和氧合恢復(fù)正常。2例患兒退出導(dǎo)管,面罩加壓給氧,待心率、氧合穩(wěn)定后,再次插管成功。

3 討論

3.1 嬰幼兒心臟手術(shù)經(jīng)鼻氣管插管具有方便長時間帶管、不易滑脫、便于口腔護(hù)理等優(yōu)點(diǎn),特別適合于重危、復(fù)雜的先心矯治手術(shù)。經(jīng)鼻插管多采用無囊氣管導(dǎo)管,其優(yōu)勢在于:選用無囊氣管導(dǎo)管允許插入內(nèi)徑較大的導(dǎo)管,有利于減少氣道阻力;當(dāng)氣道峰壓達(dá)到20～30 cmH2O時,導(dǎo)管周圍有輕微漏氣,可減少氣管內(nèi)表面壓力,有助于減少拔管后發(fā)生聲門下水腫的危險[1]。但是經(jīng)鼻氣管插管可致鼻腔黏膜或下鼻甲損傷。心血管病患兒因以下因素可使損傷處嚴(yán)重出血:(1)凝血功能紊亂:應(yīng)用肝素進(jìn)行血液抗凝,血液稀釋技術(shù)以及體外循環(huán)對凝血因子的破壞等增加了出血傾向;(2)患兒常合并頜面部、鼻道畸形,術(shù)前進(jìn)行合理的氣道評估有困難;(3)肺血流繼發(fā)性改變,導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染,鼻黏膜與下鼻岬易發(fā)炎,腫脹明顯;(4)紫紺型心臟病循環(huán)側(cè)支代償性增生,鼻咽部毛細(xì)血管叢發(fā)達(dá),輕微碰擦即出血[2]。因此,術(shù)前探視和評估病人非常重要。在對病情全面了解的基礎(chǔ)上,作出麻醉前評估,制訂術(shù)前用藥和麻醉計(jì)劃,重點(diǎn)評估手術(shù)和插管路徑。對于重?；純?如術(shù)前循環(huán)、呼吸狀況不穩(wěn)定,對缺氧耐受差,插管路徑畸形,有可能存在插管困難者等,應(yīng)請示上級醫(yī)生,術(shù)前備好一切插管用物,以及麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀和吸痰裝置等儀器設(shè)備,同時準(zhǔn)備好搶救藥物等,以提高圍術(shù)期安全。

3.2 為安全順利地完成經(jīng)鼻氣管插管,減少并發(fā)癥,應(yīng)特別注意:(1)盡可能在機(jī)體肝素化之前完成經(jīng)鼻插管操作,以便早期、有效地止血;(2)鼻道嚴(yán)重出血時,及時改經(jīng)口氣管插管;(3)術(shù)中觀察有無進(jìn)行性出血,特別是經(jīng)無囊氣管導(dǎo)管管壁與氣管之間的間隙流入氣管和肺內(nèi),并與氣管和肺內(nèi)出血相鑒別;(4)體外循環(huán)結(jié)束后,使用魚精蛋白中和肝素以及其他改善凝血功能的全身用藥有利于鼻部止血;(5)氣管導(dǎo)管固定后有壓迫止血的作用,術(shù)后拔管時應(yīng)警惕血痂潰破出血;(6)為防止導(dǎo)管滑脫,應(yīng)采取有效的固定方法。準(zhǔn)備兩條約10 cm長的寬膠布,中下段剪成相等的兩部分。插管成功后在嬰幼兒面頰部和鼻梁上噴涂適量的3M皮膚保護(hù)膜,待干后形成一保護(hù)層,再用準(zhǔn)備好的寬膠布交叉固定。嬰幼兒的面部皮膚特別嬌嫩,拔管時撕膠布容易造成損傷,保護(hù)膜的使用不影響膠布的固定效果,同時可以預(yù)防護(hù)理安全隱患的發(fā)生。需要注意的是,噴涂皮膚保護(hù)膜前要及時閉合和遮蓋眼睛,防止損傷眼角膜。

3.3 嬰幼兒心臟手術(shù)經(jīng)鼻氣管插管,合適的氣管導(dǎo)管和鼻道準(zhǔn)備尤為重要。氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備是為了減少插管時的阻力,避免損傷鼻腔和氣道。導(dǎo)管表面充分涂抹石蠟油,小兒硅膠胃管的大小應(yīng)能占據(jù)導(dǎo)管的內(nèi)徑,以防止異物堵塞氣管。鼻腔的準(zhǔn)備包括術(shù)前探視,檢查上呼吸道特別是鼻腔有無畸形,以避免插管時引起損傷;插管前用石蠟油棉簽檢查兩側(cè)鼻腔通暢情況,選擇較通暢的一側(cè)鼻腔插管;用石蠟油棉簽探查下鼻道寬度和走行有無畸形,潤滑鼻腔,以免插管時引起損傷;清潔鼻腔,防止插管時鼻腔異物如鼻垢等進(jìn)入氣管或?qū)Ч堋２骞芾щy時(導(dǎo)管入鼻道后發(fā)緊,受阻或不能出鼻后孔)可輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,仍不能出鼻后孔時,更換小一號導(dǎo)管再行插入。仍有困難則改行經(jīng)口插管。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]于欽軍,李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:172.

[2]胡強(qiáng)夫,黃維勤.嬰幼兒心臟手術(shù)鼻插管出血157例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,(10):2302.