喉罩通氣-七氟烷復(fù)合小劑量芬太尼用于老年無張力疝修補術(shù)的應(yīng)用

周 艷,熊 平,鄭艷萍,徐勇民

(南昌市第三醫(yī)院麻醉科,南昌330009)

腹股溝疝是老年人的一種常見病、多發(fā)病。目前常采用無張力疝修補術(shù),該手術(shù)時間短,較淺表。傳統(tǒng)多采用椎管內(nèi)麻醉,但該麻醉方法對心血管、呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用,且有的患者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證。喉罩(LMA)是一種新型的氣道管理工具,易置入、對患者刺激小。七氟烷是一種新型的吸入麻醉劑,無氣道刺激性、誘導(dǎo)和蘇醒快、不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。故喉罩通氣-七氟烷復(fù)合小劑量芬太尼是該手術(shù)較為理想的麻醉方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008-2009年在南昌市第三醫(yī)院治療的老年無張力疝修補術(shù)患者60例,ASA分級為Ⅰ-Ⅳ級;男56例,女4例;年齡62～ 90歲;體質(zhì)量45～75 kg。本組60例患者按麻醉方式分為喉罩通氣-七氟烷復(fù)合小劑量芬太尼全身麻醉組(LMA組)和硬膜外麻醉組(EA組),每組30例。其中LMA組包括高血壓病18例、冠心病6例、長期服用抗凝劑2例、脊柱畸形3例、晚期癌癥伴骨轉(zhuǎn)移1例。本組排除返流性胃、食道炎及口咽部解剖異常的患者。2組患者年齡、體質(zhì)量、性別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲,均不給予麻醉前用藥。入室后開放靜脈,采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司CF-88101745型監(jiān)護儀。監(jiān)測 BP、DP、ECG、SpO2。

1) LMA組于誘導(dǎo)開始連續(xù)監(jiān)測七氟烷的MAC、PETCO2。LMA組患者均采用4號喉罩,誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.3 mg,2%利多卡因1 mg·kg-1。采用快速吸入誘導(dǎo)法:先用6 L·min-1的100%氧氣,設(shè)定七氟烷揮發(fā)罐濃度為6%,沖洗整個麻醉機呼吸管道,包括呼吸囊、面罩,使上述管道充滿帶醚的新鮮氣流量。再設(shè)定6%的七氟烷,氧流量為6 L·min-1,緊閉面罩吸氧適應(yīng)后囑患者深呼吸,呼吸2～3次后將七氟烷揮發(fā)罐濃度調(diào)整為3%,待患者睫毛反射消失,MAC達2.2～2.5時,注入丙泊酚1 mg·kg-1后,徒手執(zhí)筆式盲法置入喉罩,置罩后充氣30 mL,胸廓起伏良好、PETCO2波形正常、兩肺呼吸音均勻、氣道壓小于25 cm Hg,認為置罩成功。若有異常則重新置罩,調(diào)整位置,成功后設(shè)定七氟烷揮發(fā)罐濃度為3%,氧流量為1 L·min-1。維持麻醉濃度在1.0～1.2 MAC。術(shù)中根據(jù)需要,以呼吸頻率為依據(jù),制定芬太尼用量。以10～20 μ g間斷推注,使呼吸頻率保持在10～14次·min-1。手術(shù)結(jié)束,停止吸入七氟烷,將氧流量設(shè)為6 L,連接麻醉氣體吸附器。待患者能呼之睜眼、能完成指令性動作,拔出喉罩。

2) EA患者在L2-3間隙穿置管,成功后即注入1.5%利多卡因5 mL實驗劑量平面出現(xiàn)后追加0.75%羅哌卡因6～10 mL。術(shù)中如有鎮(zhèn)痛不完善或有不適復(fù)合鎮(zhèn)靜劑或(和)鎮(zhèn)痛劑。

1.3 觀察指標(biāo)

EA 組監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2;觀察麻醉前及注藥后的NIBP的變化。LMA組監(jiān)測ECG、SPO2、NIBP、HR、PETCO2;觀察麻醉前 、置罩前、置罩即刻、手術(shù)中、拔罩時的血流動力學(xué)變化及呼吸變化。記錄術(shù)后2組患者尿潴留的發(fā)生率、下床活動時間及患者滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LMA組30例患者中一次成功率為90%(27例),二次成功率為10%(3例)。誘導(dǎo)開始到置罩(七氟烷MAC達2.2～2.5)時間為(123±18)s。誘導(dǎo)時MAP、HR較誘導(dǎo)前均顯著下降,以心率下降更為明顯(P＜0.05)。而置罩時、手術(shù)中、拔罩時的血流動力血與誘導(dǎo)前無明顯差異(P＞0.05)。PETCO2在35～50 mm Hg之間(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中SPO2＞98%。喉罩置入后因無手術(shù)刺激,會發(fā)生短暫的呼吸暫停,需給予手控輔助呼吸,切皮后均能很快恢復(fù)自主呼吸,術(shù)中鎮(zhèn)痛完善,麻醉蘇醒時間為(5.2±3.1)min。EA組有10例出現(xiàn)血壓下降較明顯(收縮壓在12 kPa)。3例訴疼痛或緊張,需輔助鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。1例因穿刺失敗放棄改全身麻醉。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率中:EA組18例出現(xiàn)尿潴留,LMA組2例出現(xiàn)尿潴留。下床活動時間EA組為6～8 h,LMA組為2～3 h?；颊邼M意率EA組為78.5%,LMA組為85.5%。LMA組圍術(shù)其各時間點的 MAP 、HR、SpO2、PETCO2變化見表1。

表1 LMA組圍術(shù)期各時間點MAP、HR、SPO2、PETCO2的變化 n=30,±s

表1 LMA組圍術(shù)期各時間點MAP、HR、SPO2、PETCO2的變化 n=30,±s

與麻醉前比較,*P＜0.05。

時間點 MAP/(mm Hg) HR/(次·min-1) SPO2/% PETCO2/(mm Hg)麻醉前 90±12 85±6 95±2 35±3置罩前 75±10* 68±8* 97±3 36±5置罩時 80±7 78±4 96±2 39±4手術(shù)中 85±12 76±3 98±2 42±8拔罩時 92±9 84±4 94±3 40±6

3 討論

老年腹股溝疝患者常伴有重要器官功能顯著降低,合并基礎(chǔ)疾病較多而且偏重等特點,于麻醉手術(shù)期間較易發(fā)生重要功能的失代償狀態(tài),極大增加了麻醉的危險性。由于老年患者因脊柱退行性變、硬膜外腔變窄、靜脈叢充血或血管硬化,部分患者長期服用抗凝劑,從而限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。迫使臨床去尋求一項更安全、可行、損傷小的新型麻醉方法。

喉罩技術(shù)是臨床麻醉氣道管理上的突破,放置簡單、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少[1]。喉罩通氣全身麻醉為老年患者無張力疝修補術(shù)提供了一條新型的麻醉方法,具有對循環(huán)影響小,術(shù)中通氣良好,對呼吸影響小,無尿潴留、下肢麻木等并發(fā)癥,創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

七氟烷是一種新型的吸入麻醉劑,由于其血/氣分配系數(shù)低,氣道刺激輕,適于麻醉誘導(dǎo)及維持,且誘導(dǎo)快速,清醒迅速徹底,可控性好,同時血流動力學(xué)穩(wěn)定[2]。老年患者心臟儲備功能低下,因此,置罩時刺激易引起交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,易致心律失常﹑心肌缺血等意外。多項研究表明,七氟烷作為誘導(dǎo)用藥能有效抑制置罩時引起的血流動力學(xué)反應(yīng);七氟烷可推遲缺血引起的心肌攣縮時間,有對抗缺血性損傷的作用,具有心肌保護作用[3]。用于老年人麻醉維持,具有術(shù)中生命體征平穩(wěn)、無術(shù)中知曉、蘇醒快等優(yōu)點,是老年人較為理想的吸入麻醉藥[4]。

喉罩與七氟烷都具有能保留患者自主呼吸的特點,資料顯示,患者的呼末七氟烷濃度達到2.5 MAC仍能保留自主呼吸[5],當(dāng)術(shù)中麻醉變淺時,患者的呼吸頻率增快,加速七氟烷的吸入,加深麻醉。反之亦然。因此這項技術(shù)有一定的麻醉深度的自我調(diào)節(jié)作用。

因術(shù)中手術(shù)操作的刺激不同,必要時需小劑量推注芬太尼,依據(jù)控制呼吸頻率在10～16次·min-1為標(biāo)準(zhǔn),推注 10～20 μ g芬太尼,既不會引起呼吸抑制,又能達到術(shù)中鎮(zhèn)痛完善的作用,還能解決患者蘇醒后切口疼痛的問題。

本研究觀察了術(shù)后LMA組和EA組2組患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率,EA組易發(fā)生尿潴留,需留置導(dǎo)尿,LMA組尿潴留發(fā)生率低,但有2例患者訴術(shù)后咽痛,無雙下肢麻木,能較早下床活動,減少術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率,縮短患者的臥床時間。

綜上所述,喉罩通氣-七氟烷復(fù)合小劑量芬太尼全身麻醉,用于老年無張力疝修補術(shù),對循環(huán)影響小、創(chuàng)傷小、術(shù)中通氣良好、鎮(zhèn)痛完善、蘇醒迅速、尿潴留發(fā)生率低,能提早下床活動時間、患者滿意率高。特別對存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、穿刺困難、存在易栓癥及術(shù)后需盡早恢復(fù)活動的老年患者是一種安全可靠、無創(chuàng)易行的新型麻醉方法。

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