5-Fu緩釋劑局部植入對(duì)進(jìn)展期直腸癌淋巴道轉(zhuǎn)移的影響

楊宏偉,路忠志,肖秀麗,吳 斌

(1.遂寧市中心醫(yī)院乳腺外科,四川遂寧629000;2.淄博市第一人民醫(yī)院普外科,山東淄博255200;3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.病理科;b.普外科,四川 瀘州646000)

近年來(lái),雖然直腸癌根治性手術(shù)的逐步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,直腸癌手術(shù)切除率逐漸提高,但術(shù)后5年生存率仍徘徊在50%左右,其中腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是主要原因[1]。經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移在直腸癌轉(zhuǎn)移中占有重要地位,降低術(shù)后淋巴途徑轉(zhuǎn)移率已成為提高術(shù)后5年生存率的關(guān)鍵因素之一。本研究以進(jìn)展期直腸癌為對(duì)象,通過(guò)術(shù)前經(jīng)肛門(mén)直腸黏膜下植入5-Fu緩釋劑,觀察對(duì)區(qū)域淋巴道轉(zhuǎn)移的控制,探討降低進(jìn)展期直腸癌術(shù)后淋巴道復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科2007年11月至2008年5月收治的Dukes B、C期96例直腸癌患者,按序貫實(shí)驗(yàn)分為試驗(yàn)組45例和對(duì)照組51例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),試驗(yàn)組患者均簽訂植藥同意書(shū)。2組一般資料具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料

1.2 植藥方法

術(shù)前5～10 d[平均(6.5±0.35)d]對(duì)試驗(yàn)組病例植藥(均為單次給藥)。患者排便后先取膝胸臥位,以10 cm管狀直腸鏡置入直腸,舌面朝直腸前壁,碘伏清潔后以植入針于齒狀線上2～5 cm區(qū)域黏膜下植入5-Fu緩釋劑(商品名:中人氟安,安徽省中人科技有限公司生產(chǎn),批號(hào):20070434)。植入藥物后透過(guò)黏膜隱約可見(jiàn)白色藥物顆粒呈條狀排列。前壁分別于4點(diǎn)、6點(diǎn)、8點(diǎn)鐘位(膝胸臥位)3點(diǎn)植藥。壓迫止血1～2 min后患者取膀胱截石位同法對(duì)直腸后壁 3點(diǎn)植藥。植入總劑量為 100～150 mg·m-2。油紗填塞壓迫止血,油紗由患者1 h后自行排出。

1.3 標(biāo)本采集及處理

全部患者均采用Dixon術(shù),由本科3組熟練手術(shù)人員完成手術(shù)并進(jìn)行臨床觀察。切取手術(shù)標(biāo)本中直腸系膜內(nèi)及腸系膜下血管旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)以10%甲醛固定,石蠟包埋,切片厚 4 μ m,2張先行HE染色檢查,分別計(jì)數(shù)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和陰性淋巴結(jié),計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(metastatic lymph nodes ratio,MLR)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(lymph nodes metastasis ratio,LNR)。MLR=(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)/總病例數(shù))×100%。LNR=(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/取檢淋巴結(jié)總數(shù))×100%。對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)再次切片,采用TUNEL試劑盒(購(gòu)自南京凱基生物科技發(fā)展有限公司)原位末端標(biāo)記染色檢測(cè)細(xì)胞凋亡。顯色系統(tǒng)采用辣根過(guò)氧化物酶,陽(yáng)性信號(hào)定位于核內(nèi),呈棕黃色。每張切片選擇5個(gè)高倍視野(×400),計(jì)算細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI)。AI=(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/總細(xì)胞數(shù))×100%。對(duì)陰性淋巴結(jié)連續(xù)切片6張檢查微轉(zhuǎn)移。選取CK19單克隆抗體(鼠抗人,購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)為一抗,實(shí)驗(yàn)設(shè)置陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照,PBS液替換一抗為陰性對(duì)照,轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)作為陽(yáng)性對(duì)照,CK19定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi),陽(yáng)性細(xì)胞呈棕黃色,為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(micrometastasis,MM),陰性細(xì)胞無(wú)著色。淋巴結(jié)MM 率=(淋巴結(jié)MM病例數(shù)/總病例數(shù))×100%。淋巴結(jié)MM 度=(MM淋巴結(jié)數(shù)/HE陰性淋巴結(jié)總數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 試驗(yàn)組共采集淋巴結(jié)768(17.07±3.17)枚,HE染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者17例,共檢出淋巴結(jié)311枚,其中陽(yáng)性淋巴結(jié)77枚;HE染色陰性淋巴結(jié)患者28例共457枚陰性淋巴結(jié)。對(duì)照組共檢出淋巴結(jié)840枚(16.47±3.98),HE染色淋巴結(jié)陽(yáng)性患者23例,共檢出淋巴結(jié)419枚,其中陽(yáng)性淋巴結(jié)105枚;HE染色陰性淋巴結(jié)患者28例共421枚陰性淋巴結(jié)。2組患者M(jìn)LR、LNR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組淋巴結(jié)HE染色結(jié)果比較

2) 凋亡細(xì)胞陽(yáng)性信號(hào)定位于核內(nèi),呈棕黃色(圖1-2)。對(duì)所有HE陽(yáng)性淋巴結(jié)計(jì)算AI:試驗(yàn)組AI為 0.086±0.047,對(duì)照組AI為0.036±0.042,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.038,P＜0.001)。

3) 陰性淋巴結(jié)免疫組化CK19染色:高倍鏡下見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)棕黃色顆粒者提示MM存在(圖3)。試驗(yàn)組45例患者中有MM者5例,均為Dukes C期患者,MM淋巴結(jié)7枚(2例2枚,3例1枚)。對(duì)照組51例患者中有MM者15例,其中Dukes C期患者11例,Dukes B期患者4例,MM淋巴結(jié)46枚(1例1枚,4例2枚,5例3枚,3例4枚,2例5枚)。2組患者淋巴結(jié)MM率及MM度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表3。

圖1 試驗(yàn)組直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T UNEL染色)

圖2 對(duì)照組直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T UNEL染色)

圖3 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶(CK19染色)

表3 2組淋巴結(jié)MM情況比較

4) 注藥并發(fā)癥及毒副作用:直腸黏膜下植藥時(shí)局部有短暫的脹感。植藥時(shí)植入部位出血不超過(guò)5 mL,壓迫立止。植藥后局部無(wú)出血、潰瘍、壞死、感染,未出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀,血常規(guī)、肝腎功能等檢查未顯示異常。部分術(shù)后標(biāo)本在植藥部位隱約可見(jiàn)藥物顆粒殘留。標(biāo)本中遠(yuǎn)切緣組織切片檢查顯示黏膜下少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),腸黏膜及平滑肌組織無(wú)壞死。術(shù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組出現(xiàn)有癥狀吻合口瘺各1例(2.8%和2.3%,P=0.899),分別持續(xù)引流8 d和11 d后痊愈。

3 討論

直腸壁內(nèi)淋巴管始于黏膜肌層,在黏膜下層極其豐富。淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的開(kāi)放連接和囊泡系統(tǒng)在組織液和大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)或在癌細(xì)胞的淋巴道轉(zhuǎn)移中均起重要作用。有研究顯示:腫瘤細(xì)胞能誘導(dǎo)淋巴管的生成,直腸癌旁組織的淋巴管密度明顯高于正常直腸組織,且淋巴管擴(kuò)張明顯,這些可能是直腸癌淋巴道轉(zhuǎn)移的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ),同時(shí)也為直腸癌新輔助化療的一個(gè)新治療途徑——黏膜下給藥淋巴化療提供了理論依據(jù)[2-5]。

5-Fu及其衍生物一直是結(jié)直腸惡性腫瘤化療的基礎(chǔ)藥物。術(shù)前給予以5-Fu為基礎(chǔ)的靜脈化療方案可以降低直腸癌 TNM分期,改善總的術(shù)后生存率;化療藥物持續(xù)高濃度作用的時(shí)間和范圍與化療效果呈正相關(guān)[6]。Yoshikawa R.等[7]發(fā)現(xiàn):當(dāng)5-Fu濃度高時(shí),始終使癌細(xì)胞的G1-S期受抑制,24 h以后癌細(xì)胞將發(fā)生凋亡。靜脈輔助化療難以形成藥物持續(xù)高濃度而且全身用藥毒副作用較大。術(shù)后的局部用藥也常因?yàn)槭中g(shù)對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的破壞尤其是血管和淋巴管的改變而降低藥物對(duì)循血道、淋巴道轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的控制效應(yīng)。相對(duì)而言,術(shù)前黏膜下緩釋劑植入作為一種新的給藥方式具有較大的優(yōu)勢(shì)。5-Fu可以持續(xù)進(jìn)入淋巴系統(tǒng),隨淋巴液的流動(dòng)而緩慢擴(kuò)散,在淋巴結(jié)內(nèi)持續(xù)形成藥物高濃度,直接作用于淋巴系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶和微轉(zhuǎn)移灶,而且不受淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的影響[8]。同時(shí)門(mén)靜脈以外血循環(huán)中的藥物濃度維持在較低水平[9],既增加了抗癌效應(yīng),又降低了藥物的毒副作用。

降低MLR是術(shù)前新輔助治療的主要目的之一。LNR是近年來(lái)提出的一個(gè)新概念,已被證實(shí)LNR是能確切反映實(shí)體瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的指標(biāo)和最佳的獨(dú)立預(yù)后因素[10]。對(duì)Dukes B期直腸癌,根治術(shù)后其復(fù)發(fā)率為25%[11],提示可能存在隱蔽于淋巴系統(tǒng)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶,這可能對(duì)預(yù)后存在巨大的影響。本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組間M LR、LNR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是陽(yáng)性淋巴結(jié) AI和淋巴結(jié)MM率、MM 度在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能的解釋有:①術(shù)前植藥與手術(shù)的時(shí)間間隔較短[(5～10 d,平均(6.5±0.35)d],腫瘤細(xì)胞死亡后短時(shí)間內(nèi)可能還沒(méi)有出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)的改變;而同一轉(zhuǎn)移灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞對(duì)5-Fu的敏感性可能也存在不均一性,所以MLR、LNR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞的特殊蛋白產(chǎn)物CK19和細(xì)胞中斷裂的DNA檢測(cè)仍可以顯示腫瘤細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白產(chǎn)物CK19減少(或消失)和細(xì)胞凋亡[12],顯示出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移灶的抑制效應(yīng)。②通過(guò)延長(zhǎng)植藥與手術(shù)的間隔時(shí)間、增加術(shù)前植藥次數(shù),延長(zhǎng)有效濃度藥物與腫瘤灶、淋巴道內(nèi)轉(zhuǎn)移灶作用時(shí)間,可能導(dǎo)致更多的腫瘤細(xì)胞壞死凋亡,而出現(xiàn)瘤灶和轉(zhuǎn)移灶的縮小或消失,降低分期或達(dá)到臨床緩解。③5-Fu對(duì)結(jié)直腸癌單藥?kù)o脈化療有效率不到20%[13],采用聯(lián)合藥物植入的方式可能增加對(duì)進(jìn)展期直腸癌淋巴道轉(zhuǎn)移的控制效果。

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