2009年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

李 娟, 馬慧霞

隨著廣譜抗生素在臨床廣泛使用,細(xì)菌的耐藥性不斷增加,特別是近年來泛耐藥菌株的出現(xiàn),由此引起的醫(yī)院感染越來越嚴(yán)重,使得感染性疾病發(fā)病率上升,治療難度極大,嚴(yán)重威脅著人們的健康。因此,加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,及時了解我院每年細(xì)菌耐藥性的發(fā)展趨勢,為臨床治療和控制感染提供依據(jù)具有重要意義,現(xiàn)將我院2009年耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 收集我院2009年1月1日—12月31日臨床送檢各類標(biāo)本中共分離出的病原菌4 618株,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。菌種的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行[1]。

(二)抗菌藥物藥敏試驗紙片,E試驗條和培養(yǎng)基 美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林、利福平、呋喃妥因和青霉素11種抗菌藥物紙片及Optoching紙片、Mueller-Hinton(MH)培養(yǎng)基、H TM(Haemophilus Test Medium)均購自英國OXOID公司。青霉素﹑萬古霉素E試驗條購自瑞士ABBIODESK公司。

(三)試劑 β內(nèi)酰胺酶試劑-Nitrocefin﹑診斷用金葡菌乳膠凝集試劑﹑肺炎鏈球菌特異單克隆乳膠試劑、VITEK鑒定及藥敏試驗卡均購于法國生物梅里埃公司。DNA酶培養(yǎng)基購于英國OXOID公司。

二、方法

(一)細(xì)菌鑒定 菌種鑒定為常規(guī)方法或VITEK 32、2Compact鑒定系統(tǒng)。

(二)藥敏試驗 采用VITEK-AMS系統(tǒng)藥敏試驗卡(GN021、GN04、GP535),藥敏試驗卡如無該抗菌藥即采用紙片擴(kuò)散法(美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、苯唑西林﹑頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林、利福平、呋喃妥因和青霉素)。藥敏試驗采用CLSI 2008年推薦的標(biāo)準(zhǔn)讀結(jié)果。MRS檢測:采用頭孢西丁紙片法篩選MRS菌株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌的ESBLs按CLSI 2008年推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法進(jìn)行檢測。青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)的檢測:用苯唑西林紙片代替青霉素進(jìn)行K-B紙片法藥敏試驗,苯唑西林抑菌圈直徑≥20 mm判斷為青霉素敏感,抑菌圈直徑≤19 mm,再用青霉素E試驗條測定其MIC。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌 ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。每周用大腸埃希菌ATCC 25922,金葡菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853標(biāo)準(zhǔn)菌株作藥敏試驗質(zhì)控。

(三)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 4 618株細(xì)菌標(biāo)本采用VITEK-AMS藥敏試驗板條法和紙片擴(kuò)散法檢測的藥敏試驗結(jié)果,均采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、細(xì)菌的分布

(一)菌種分布 2009年從我院臨床患者標(biāo)本中共分離出4 618株細(xì)菌,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。革蘭陽性菌1 228株,占26.6%,革蘭陰性桿菌3 390株,占 73.4%,見表1。

(二)標(biāo)本來源 4 618株細(xì)菌主要來源于呼吸道2 069株、尿液987株、血液349株、傷口分泌物286株、胸腹水236株、引流液182株、膿液 177株、前列腺液104株、靜脈導(dǎo)管79株 、腦脊液53株、膽汁35株、關(guān)節(jié)液17株、組織標(biāo)本8株和其他標(biāo)本36株。

(三)來源不同標(biāo)本中主要細(xì)菌的構(gòu)成比 在不同標(biāo)本中分離率居前3位的細(xì)菌分別是下呼吸道標(biāo)本(自然咳出的痰液、氣管切開處用無菌痰管吸出的痰液及支氣管鏡采集的痰液):克雷伯菌屬24.9%、不動桿菌屬18.9%、銅綠假單胞菌15.6%。尿液標(biāo)本:大腸埃希菌48.3%、腸球菌屬18.1%、克雷伯菌屬10.6%。血液標(biāo)本:凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)31.8%、大腸埃希菌26.1%、金葡菌13.2%。

表1 2009年主要臨床分離菌種Table 1.Distribution of clinical microorganism isolates in 2009

二、革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

(一)葡萄球菌屬 2009年本院 MRSA和MRCNS的檢出率分別為59.6%和 89.2%;MSSA、MSCNS除對青霉素、紅霉素高度耐藥,對其他抗菌藥物耐藥率多在30%以下,見表2。

(二)腸球菌屬 對15種抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示:糞腸球菌對氨芐西林、青霉素和呋喃妥因耐藥率較低,為2.7%、12.0%和8.0%,而屎腸球菌耐藥率則分別高達(dá)95.4%、94.9%和61.5%。屎腸球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高,為92.3%和89.2%,而糞腸球菌耐藥率為24.0%和26.7%。萬古霉素、替考拉寧對2種腸球菌未檢出耐藥株。在289株腸球菌中,對高濃度慶大霉素和鏈霉素耐藥的屎腸球菌分別為82.6%和70.3%、糞腸球菌分別為50.7%和34.7%,見表3。

(三)鏈球菌 45株肺炎鏈球菌中下呼吸道標(biāo)本44株,腦脊液標(biāo)本1株,30株為成人分離株,15株為兒童分離株。其中對苯唑西林抑菌圈直徑≤19 mm有29株,經(jīng)青霉素E試驗確定22株為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)48.9%,7株為青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP)15.6%;PRSP對紅霉素、四環(huán)素全部耐藥,對克林霉素、利福平耐藥率分別為86.4%、36.4%,對頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率均較低分別為9.1%、4.5%;未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星的耐藥菌株,見表4。其他鏈球菌因檢出株數(shù)較少未作統(tǒng)計。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 2.Susceptibility of Staphylococcus spp.isolates to antimicrobial agents(%)

表3 腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 3.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents(%)

表4 肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 4.Susceptibility of S.pneumoniae to antimicrobial agents(%)

三、革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性

(一)腸桿菌科細(xì)菌 對大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中產(chǎn) ESBLs株分別為64.8%、48.5%和38.2%。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶和四環(huán)素的耐藥率均大于60%。而克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs株耐藥率大于60%的藥物有哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、氨曲南和磺胺甲唑-甲氧芐啶,對阿米卡星24.2%、頭孢他啶41.6%的耐藥率均高于大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株只對氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率大于60%,見表5-1。其他腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況見表5-2。

表5-1 腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 5-1.Susceptibility of Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents(%)

表5-2 其他腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 5-2.Susceptibility of other Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents(%)

(二)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 對銅綠假單胞菌耐藥率最低的是阿米卡星為8.3%;不動桿菌屬耐藥率最低的是亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦均為8.8%;嗜麥芽窄食單胞菌對3種藥物的耐藥率都較低;洋蔥伯克霍爾德菌對4種藥物的耐藥率均大于50.0%,見表6。

(三)流感嗜血桿菌 共分離5株流感嗜血桿菌,對所測試抗菌藥物全部敏感,未檢出產(chǎn)酶株。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 6.Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

討 論

2009年監(jiān)測結(jié)果顯示,從患者臨床標(biāo)本中共分離非重復(fù)細(xì)菌4 618株,我院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,占73.4%,分離率占首位的細(xì)菌是大腸埃希菌,其次為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬,與劉衛(wèi)等[2]報道相似。革蘭陽性球菌占26.6%,金葡菌檢出率最高,依次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、肺炎鏈球菌。本院引起感染主要來源于下呼吸道 44.9%,其次是尿液21.4%、血液7.6%、傷口分泌物6.2%;而下呼吸道標(biāo)本以克雷伯菌屬(24.9%)檢出率最高,尿液標(biāo)本中大腸埃希菌(48.3%)居首位、血液標(biāo)本是以CNS(31.8%)占第1位,與蘇丹虹等[3]2005年報道的下呼吸道標(biāo)本以銅綠假單胞菌為第1位、血液標(biāo)本以大腸埃希菌居首位的結(jié)果不同。2008年我院從血液標(biāo)本中分離細(xì)菌268株、2009年349株,血液標(biāo)本檢出數(shù)有所提高。

葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌,特別是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)在我院臨床感染十分常見。本次耐藥監(jiān)測結(jié)果MRSA和MRCNS分別占各菌種的59.6%和89.2%,與北京醫(yī)院2005年 78.6%和33.0%、廣州地區(qū)2007年55.9%和75.9%、安徽省銅陵地區(qū)2007年18.4%和70.0%、上海地區(qū)2008年62.3%和77.0%[4-7]的檢出率存在差異,可能與地區(qū)性和各醫(yī)院抗菌藥物的使用習(xí)慣不同有關(guān)。從藥敏試驗結(jié)果分析看,MRSA具有多重耐藥性,對莫西沙星、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物、紅霉素、克林霉素、慶大霉素的耐藥率均大于80%,特別是利福平的耐藥率高達(dá) 88.2%,顯著高于全國性監(jiān)測數(shù)據(jù)[8],除磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率MRCNS(50.5%)顯著高于MRSA(4.6%)外,MRSA的耐藥率都遠(yuǎn)高于MRCNS。雖然未檢出萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株,鑒于對萬古霉素耐藥株已有報道[9],為防止VISA和VRSA的出現(xiàn),醫(yī)院應(yīng)監(jiān)管萬古霉素治療金葡菌的使用量,才可能延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

本藥敏試驗結(jié)果顯示,屎腸球菌對氨芐西林、青霉素的耐藥率明顯高于糞腸球菌,其原因是屎腸球菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥表現(xiàn)在細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白對青霉素親和性降低所致[10]。提示臨床微生物實驗室對腸球菌屬應(yīng)鑒定到種的水平,以便臨床醫(yī)師合理進(jìn)行藥物治療。同時屎腸球菌對2種喹諾酮類抗菌藥物耐藥性均高于糞腸球菌。有實驗證實與環(huán)丙沙星聯(lián)合用藥對屎腸球菌有強(qiáng)大抗菌活性,如環(huán)丙沙星與氨芐西林聯(lián)用或環(huán)丙沙星與新生霉素聯(lián)用或環(huán)丙沙星與慶大霉素、利福平等聯(lián)用都顯示良好的協(xié)同作用[10]。正確藥敏試驗結(jié)果能給臨床提供多方面的治療方案,降低耐藥菌株的蔓延。2種腸球菌未檢出對萬古霉素、替考拉寧的耐藥株。

本次監(jiān)測PNSSP為64.4%,其中PRSP的發(fā)生率為48.9%,PISP為15.6%,PNSSP耐藥率低于南京地區(qū) 74.6%[11],高于汪復(fù)等[8]的報道;PRSP對紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均在86.0%～100%耐藥,而PSSP的耐藥率也較高,大于56.0%,提示我院臨床醫(yī)師在治療肺炎鏈球菌感染時不應(yīng)選擇此類抗菌藥物。PRSP耐藥率較低的藥物有:頭孢噻肟4.5%、氯霉素4.5%、頭孢呋辛9.1%、莫西沙星13.6%;PSSP對上述藥物敏感率都較高;對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和左氧氟沙星全部敏感,這一結(jié)果對臨床用藥具有重要參考價值。

對于腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性主要監(jiān)測ESBLs和AmpC酶,在我院產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌(64.8%)檢出率高于克雷伯菌屬(48.5%)、奇異變形桿菌(38.2%),檢出率高于卓超等[12]報道;許多文獻(xiàn)相繼報道了關(guān)于對碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌與細(xì)菌產(chǎn)KPC酶有關(guān)[13],在我國主要為KPC-2型,今年本院也檢出4株對美羅培南、5株對亞胺培南耐藥的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌,未發(fā)現(xiàn)克雷伯菌屬耐藥株,由于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌會導(dǎo)致多重耐藥,而碳青霉烯類抗生素是臨床治療多重耐藥菌的首選用藥,出現(xiàn)對碳青霉烯類抗生素耐藥株會給臨床抗感染治療帶來很大困難,今后應(yīng)加強(qiáng)對該菌的監(jiān)測。大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBLs菌除對哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率兩者均相近(＞70%)外,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素也有極高耐藥性,這與產(chǎn)ESBLs菌在攜帶有ESBLs的質(zhì)粒上可同時攜帶有對氨基糖苷類和氟喹諾酮類、四環(huán)素等抗菌藥物的耐藥基因有關(guān)。但阿米卡星對該菌仍顯示較好的抗菌活性,可能與其對多種氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定有關(guān)。2種細(xì)菌產(chǎn)ESBLs株雖然對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,但中介率已達(dá)20%左右,值得注意。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株對氨芐西林-舒巴坦、環(huán)丙沙星、四環(huán)素耐藥率高外,對其他所測抗菌藥物均敏感。上述3種細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs株耐藥率遠(yuǎn)高于非產(chǎn)ESBLs株。分析產(chǎn)染色體型AmpC酶的菌種主要有腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬。本次藥敏試驗結(jié)果顯示,腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對頭孢西丁、頭孢唑林的耐藥率高,沙雷菌屬對頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率高,檢出腸桿菌屬對亞胺培南、美羅培南耐藥1株,未發(fā)現(xiàn)檸檬酸桿菌屬、沙雷菌屬耐藥株,對其他所測藥物敏感率都較高。

本次檢出最常見的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占細(xì)菌總數(shù)的24.0%。今年我院不動桿菌屬檢出率最高,從藥敏試驗結(jié)果可知,亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦(耐藥率均為8.8%)對不動桿菌屬有較好的抗菌活性,但頭孢哌酮-舒巴坦中介率已達(dá)22.2%,與2007年CHINET監(jiān)測結(jié)果一致[14];對氨曲南、哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率均在40%～60%。而銅綠假單胞菌耐藥率最低的是阿米卡星8.3%,對亞胺培南、美羅培南的耐藥率較2008年有上升趨勢(由2008年 15.3%、11.4%上升至17.4%、23.3%),由于銅綠假單胞菌易定植、易變異,耐藥機(jī)制非常復(fù)雜,并且對多種抗生素具有天然耐藥的特點,并且各醫(yī)院的耐藥譜又不盡相同,因此臨床治療由銅綠假單胞菌引起的感染,應(yīng)參照細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果而合理用藥。嗜麥芽窄食單胞菌檢出率日益增多(2008年檢出38株),該菌產(chǎn)生的鋅離子金屬酶能水解超廣譜抗菌藥物亞胺培南。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示所測3種藥物對嗜麥芽窄食單胞菌均具有較高的抗菌活性。洋蔥伯克霍爾德菌對所測4種藥物耐藥率均較高,但該菌檢出率較低,今后應(yīng)關(guān)注耐藥菌的監(jiān)測。

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