三關節(jié)融合術治療成人馬蹄內(nèi)翻足

文振東，田立杰

（中國醫(yī)科大學 附屬盛京醫(yī)院手足顯微外科，沈陽 110004）

關于馬蹄內(nèi)翻足的治療，雖然在方法上存有爭議，但國內(nèi)外學者普遍認同早期治療的重要性［1，2］。因此，大多數(shù)馬蹄內(nèi)翻足在兒童時期已經(jīng)被矯正，到成人以后還未被矯正的已較少。而馬蹄內(nèi)翻足發(fā)展到成人階段骨關節(jié)畸形，軟組織攣縮，年齡越大，骨關節(jié)的病理生理改變越嚴重，給臨床治療帶來一定難度，治療效果也不盡理想。我院從2005年11月至2009年6月應用三關節(jié)融合術治療成人馬蹄內(nèi)翻足31例，早期病例取得較好效果，報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共31例，其中男性19例，女性12例；年齡19～43歲，平均26歲，其中單側15例，雙側16例共47足。病因：脊髓脊膜膨出癥4例，脊髓灰質(zhì)炎13例，先天性5例，腦癱7例，創(chuàng)傷性 2 例。根據(jù) Dimeglio［3，4］提出的術前分級標準，3 級13例，4級18例。根據(jù)Simons［5］的X線測量分度標準，正常：正位距跟角20°～40°、側位距跟角 35°～55°；輕度：正位 15°～20°，側位 20°～30°；中度：正位 10°～15°，側位 10°～20°；重度：正位 0°～5°，側位 0°～10°。經(jīng)過術前常規(guī)攝片測量，本組中度12例，重度19例。本組中有6例病人既往曾在外院施行過足軟組織或骨性手術，但皆因畸形復發(fā)或殘留較明顯的馬蹄內(nèi)翻畸形而再次入我院治療。

1.2 術前準備

術前常規(guī)拍攝足正位和側位DR片或CT三維重建片，測量出足下垂和內(nèi)翻角度，計算出截骨的部位和角度。皮膚有潰瘍的要先行手術治療。

1.3 手術方法

硬膜外阻滯麻醉或全麻。仰臥位，患側臀部墊高，膝關節(jié)輕度屈曲，小腿內(nèi)旋。在大腿上氣囊止血帶，驅(qū)血后止血。首先行跟腱延長，跟腱行Z形切開，待三關節(jié)融合后再決定跟腱延長的長度及縫合。合并高弓足的要切斷跖腱膜內(nèi)側的2/3。足背外側弧形切口，從外踝下2 cm經(jīng)跟骰關節(jié)止于跟距關節(jié)中部。緊貼骨面游離上下緣皮瓣，顯露跟骰、距舟、跟距關節(jié)。

用電鋸或骨刀先行跟骰、距舟關節(jié)楔形截骨，楔形骨塊的底部在外側，尖部在內(nèi)側，矯正前足內(nèi)翻畸形。再作跟距關節(jié)楔形截骨，楔形骨塊的底部在外側，尖部在內(nèi)側，矯正跟骨內(nèi)翻畸形。將跟、距、骰、舟4塊骨三個關節(jié)截骨面對齊，矯正足于中立位（見圖1）。術者認為滿意后用2 mm克氏針分別固定距舟、跟骰、跟距關節(jié)。如脛前肌力在4級左右，將其在止點切斷，從脛前切口抽出，再經(jīng)皮下隧道引至足外側切口。將已癱瘓腓骨長肌腱在近外踝處切斷并向遠側游離，與脛前肌腱在直線方向調(diào)整好張力后編織縫合。術后石膏托外固定，2周拆線，更換管形石膏，直至三關節(jié)骨性愈合后開始行走。

1.4 術后療效評價標準

術后療效評價標準結合臨床表現(xiàn)和術后X線片分為4級。優(yōu)：畸形矯正，外觀滿意，無胼胝，行走不痛，可穿普通鞋，X線片融合關節(jié)骨性愈合。良：畸形基本矯正，外觀滿意，關節(jié)穩(wěn)定，行走有力，但長途行走有微痛，X線片融合關節(jié)骨性愈合。可：足的外形和步態(tài)較術前有所改善，但在上下樓梯或快步行走時不夠穩(wěn)定，遺留不需再次手術矯正的前足內(nèi)收或輕度跟骨內(nèi)翻，X線片示1個關節(jié)未骨性愈合。差：患足穩(wěn)定性較術前無明顯改善或更差，步態(tài)不穩(wěn)，需再次手術矯正足部畸形，X線片示骨融合不良。

2 結果

本組得到隨訪的28例44足，隨訪時間1～4年，平均2.5年，三關節(jié)骨性愈合時間為8～12周。

本組優(yōu)12足，占27.3%；良27足，占61.4%；可4足，占9.1%；差1足，占2.3%。優(yōu)良率為88.6%。

3 討論

3.1 手術適應證的掌握

成人馬蹄內(nèi)翻足可由多種原因引起，由于各種原因患者早期沒有得到較好的治療，至成人后骨關節(jié)已嚴重畸形，嚴重影響患者的工作、生活、心理和社會活動，所以醫(yī)生應本著積極的態(tài)度去幫助解決這些病痛。臨床上截骨術，外固定器矯正和三關節(jié)融合術都常用于馬蹄內(nèi)翻足的治療。大多數(shù)學者認為三關節(jié)融合術是矯正足內(nèi)翻畸形的有效方法。

關節(jié)融合后，畸形能得到很好的改善，但關節(jié)固定或組織的粘連，部分功能將永久喪失。因此應嚴格掌握手術適應證。王正義［6］認為三關節(jié)融合術需在12歲以上進行，對于馬蹄內(nèi)翻足骨畸形特別嚴重的，8歲以后也可進行。15歲以后馬蹄內(nèi)翻足治療不滿意、軟組織松解不能達到預期目的或嚴重足下垂未經(jīng)治療者適合三關節(jié)融合術已成為大家共識。

本組病例均為年齡大于18歲的成人患者，其中6例既往曾在外院施行過足軟組織或骨性手術，但皆因畸形復發(fā)或殘留較明顯的馬蹄內(nèi)翻畸形而再診。

3.2 手術后療效評價

對于馬蹄內(nèi)翻足的術后療效評價尚無統(tǒng)一的標準。多數(shù)采用Garceau提出的標準對兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足術后效果進行評價。而對于成人馬蹄內(nèi)翻足的治療，由于歐美發(fā)達國家在發(fā)病早期即給予恰當矯治，因而缺少成人馬蹄內(nèi)翻足外科治療與術后評價的報告。秦泗河等［7］根據(jù)臨床檢查及X線片評定療效，能對成人馬蹄內(nèi)翻足的術后足部外形、踝關節(jié)功能、步態(tài)、行走能力及骨關節(jié)融合情況做出確切的評價。本研究參考以上方法制定療效評價標準，值得推廣和應用。

3.3 術前皮膚條件和神經(jīng)血管長度

足部有潰瘍的要先行手術治療，待潰瘍愈合3個月后再行三關節(jié)融合術，可避免骨關節(jié)感染。本組1例女性患者，43歲，先天性馬蹄內(nèi)翻足，由于長年用足背行走，至足背外側形成6 cm×8 cm潰瘍8年，潰瘍較深，異臭味。我們先行潰瘍組織病理檢查，確認無潰瘍惡變，再行潰瘍?nèi)壳谐g。用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移位修復足背創(chuàng)面。待術后3個月再行三關節(jié)融合術，術后切口一期愈合，沒有發(fā)生感染，取得滿意效果。本組馬蹄足后翻，足背著地，骨關節(jié)畸形嚴重的3例，先一期行跟腱、脛后肌、腓骨長肌、屈拇、屈趾肌延長術，術后早期鍛煉足前掌負重，以延伸攣縮的脛后血管神經(jīng)，二期行足的三關節(jié)融合術，畸形矯正滿意，無足的血運不良和局部皮膚壞死發(fā)生。

3.4 術后并發(fā)癥的預防

三關節(jié)融合術目的是要解除疼痛，矯正畸形和不穩(wěn)定，恢復足的正常外形［8］。嚴重畸形行三關節(jié)融合術可能遇到術后假關節(jié)形成和畸形復發(fā)的問題。因此術前應該對X片進行詳細測量，選擇截骨部位和角度。關節(jié)面軟骨要切除干凈，截骨面要平整對合，遺留小的骨間隙用松質(zhì)骨碎骨塊充填，有利于骨性愈合，防止形成假關節(jié)。距骨頭不要切除過多，避免術后發(fā)生距骨前部缺血性壞死。跟骨載距突用尖嘴咬骨鉗去除，跟距關節(jié)可留5°外翻，但不能存在內(nèi)翻，否則易致畸形復發(fā)。

3.5 肌力不平衡的調(diào)整

馬蹄內(nèi)翻足常有肌力不平衡存在，若僅將軟組織松解或骨畸形矯正，而不調(diào)整肌力不平衡，日后足畸形很容易復發(fā)［6］。為了預防畸形復發(fā)，平衡肌力，往往將脛前肌腱移位于第二或第三楔骨的骨洞內(nèi)，以加強足的背伸力量，收到較好效果。本組是在行三關節(jié)融合術的同時將脛前肌腱與已癱瘓的腓骨長肌腱在踝關節(jié)前直線方向編織縫合，也收到較好效果，且操作簡單。但由于本組病例較少，這種方法的遠期效果如何還有待進一步觀察。

［1］吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學［M］.濟南：山東科技出版社，1998：177.

［2］Cummings KJ，Davidson RS，Armstrong PF，et al.Congenital clubfoot［J］.Bone Joint Surg，2002，2（6）：290-308.

［3］Dimeglio A，Bensahal H，Souchet P，et al.Classifiacation of clubfoot［J］.J Pediatr Orthop（Part B），1995，4（4）：129.

［4］Dimegllo A.Classification of talipes equinovarus［M］.In：Simons GW，ed.The clubfoot.New York：Spinger Veriag，1993：92.

［5］Simons GW.A mandardi method for the radiographic evaluation of clubfoot［J］.Clin orthop，1978，122（10）：107.

［6］王正義.足踝外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：420-421.

［7］秦泗河，鄭學建.成年人馬蹄內(nèi)翻足的分型與外科治療［J］.中國矯形外科雜志，1997，4（6）：476-477.

［8］Sigvard T.Hansen J.Functional reconstruction of the foot and ankle［M］.王滿宜，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：244-249.