不明原發(fā)灶的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療探討(附25例報(bào)告)

張智顯 馬俊峰 付登禮 陳嘉勇

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤外科 云南昆明 650101)

原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌約占頭頸部惡性腫瘤的2%～5%[1],轉(zhuǎn)移癌雖明確診斷,但尋找原發(fā)灶則有困難,常需長期隨訪觀察,反復(fù)檢查方可發(fā)現(xiàn),甚至始終未能發(fā)現(xiàn)。治療方法較多,各家報(bào)道不一,及時(shí)有效的治療,具有積極的臨床意義。我科從2000～2009年間收治的25例不明原發(fā)灶的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,就其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、病理類型、診療方式及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 臨床資料

25 例中男性15例,女性10例。年齡25～78歲,中位年齡56歲,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理類型(按UICC2002年分期標(biāo)準(zhǔn)):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,轉(zhuǎn)移性鱗癌8例:N12例、N23例、N33例,轉(zhuǎn)移性腺癌7例(其中2例為轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)病理證實(shí)。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

(1)頸部轉(zhuǎn)移灶經(jīng)細(xì)針穿刺或切取活檢病理證實(shí);(2)治療前及治療中仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者;(3)經(jīng)全面詳細(xì)的全身檢查。包括:①病史;②體格檢查;③常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,腫瘤標(biāo)記物,甲狀腺功能檢查等;④特殊檢查:頭頸部CT或MRI,全身骨掃描,纖支鏡,胃鏡,鼻咽鏡等;(4)無惡性腫瘤病史或不明手術(shù)史;(5)無明確的某器官系統(tǒng)相關(guān)癥狀。

表1 3種病理類型的頸轉(zhuǎn)移灶的治療方式

3 治療方法

治療方法見表1。手術(shù)治療17例(切檢除外),其中8例行單側(cè)頸清,3例行雙側(cè)頸清,6例腫瘤病灶部分切除。單純手術(shù)切除2例,5例術(shù)后加放療,7例術(shù)后化療,3例術(shù)后放化療。共放射治療13例,單純放療1例,放化療結(jié)合4例,術(shù)后放療8例,全頸照射9例,部分頸照射4例。放療采用直線加速器,劑量為40Gy～75Gy。共化療16例,單純化療3例,放化療4例,術(shù)后化療10例,化療方案為DP(多西他賽+順鉑)方案,化療4～6周期;鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用COP方案或CVP方案化療4～6周期，見表1。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包,生存率采用直接法,計(jì)算5年生存率與多因素關(guān)系采用多樣本率比較卡方檢驗(yàn)。

5 結(jié)果

5.1 總體療效

25 例病人,12例生存5年以上,5年生存率48%。最終發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者3例(肺鱗癌1例,鼻咽癌1例,乳腺癌1例)。5年內(nèi)死亡13例,死亡原因?yàn)轭i部復(fù)發(fā)5例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例,不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;轉(zhuǎn)移性鱗癌8例,5年生存率75%;轉(zhuǎn)移性腺癌7例,5年生存率71.4%。單純手術(shù)2例,單純放療1例,單純化療3例,無5年生存例數(shù);放療+化療4例,手術(shù)+放療5例,手術(shù)+化療7例,手術(shù)+放療+化療3例,綜合治療19例,5年生存率63.1%?？梢?手術(shù)聯(lián)合放療或化療的綜合治療5年生存率63.1%優(yōu)于單純手術(shù)和放化療0%(P<0.05)。

5.2 腫瘤分期、轉(zhuǎn)移灶部位、病理類型及治療方式與5年生存率的關(guān)系統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（表2）

6 討論

原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌約占頭頸部惡性腫瘤的2%～5%[1],對(duì)于不明原發(fā)灶頸部轉(zhuǎn)移癌的治療和預(yù)后的報(bào)道,迄今多為小樣本回顧性分析,因此尚存在很多爭論。各家報(bào)道的5年生存率在25～66%[2～3],本組5年生存率48%。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌約75%來源于頭頸部原發(fā)腫瘤。對(duì)原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的治療,長期以來一直存在不同看法,主要是:（1）首選外科治療還是放化療?（2）放療是否將可疑原發(fā)灶包括在放射野內(nèi)?范圍如何劃定?影響預(yù)后的主要因素包括頸部轉(zhuǎn)移灶的N分期、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、治療方法以及對(duì)放療的敏感性[2]。近期觀點(diǎn)認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位,N分期,病理類型來選擇合理的治療方式,主要包括放療,手術(shù),化療以及其中2種或3種聯(lián)合的綜合治療[6～7]。我們此組病例分析結(jié)論亦支持這種觀點(diǎn)。

不明原發(fā)灶頸部轉(zhuǎn)移癌的治療,有人認(rèn)為不論用何法治療均屬姑息性,但大多數(shù)主張應(yīng)先處理轉(zhuǎn)移灶。對(duì)有指征的病例,采用積極的手術(shù)切除或放化療,放療應(yīng)大野足量。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌,來源于鼻咽可能性最大,可在放療全量后行頸清掃術(shù),較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療不敏感,應(yīng)先手術(shù)切除,后補(bǔ)充放療。若不能行頸清掃根治者,可行根治性放療。Bataini[3]等認(rèn)為中上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌有20%～40%來自于口腔、咽、食道的粘膜上皮,治療為手術(shù)或手術(shù)加放療。本組8例頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌中1例單純手術(shù),1例單純化療,6例行手術(shù)+術(shù)后放療或化療,5年生存率為75%。

不明原發(fā)灶頸轉(zhuǎn)移性腺癌的臨床報(bào)道不多。Templer[8]等認(rèn)為頸部轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)灶多來自鎖骨下,生存期短。中上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌的治療應(yīng)以手術(shù)為主,尤其是乳頭狀腺癌,應(yīng)考慮甲狀腺來源,甲狀腺乳頭狀腺癌為低度惡性腫瘤,生長慢,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。疑為甲狀腺癌者,術(shù)中探查甲狀腺并行冰凍切片檢查,手術(shù)可以采用甲狀腺聯(lián)合根治術(shù),本組3例采用該術(shù)式。此外還要考慮是否乳腺、胃腸來源,診療中應(yīng)著重對(duì)乳腺、胃腸等進(jìn)行檢查。頸部轉(zhuǎn)移性腺癌應(yīng)采取化療為主的綜合治療或姑息治療。局部控制可根據(jù)具體情況采用手術(shù)或放療。此組病例頸部轉(zhuǎn)移性腺癌1例單純手術(shù),1例單純化療,5例行手術(shù)+術(shù)后放療或化療,5年生存率71.4%。

中上頸轉(zhuǎn)移性低分化癌原發(fā)灶可能多來源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,對(duì)放療、化療敏感,應(yīng)采用手術(shù)結(jié)合放療或化療為主的綜合治療,單純手術(shù)效果差。放療至面、頸聯(lián)合野,上界達(dá)顱底,下界達(dá)鎖骨水平,將可疑原發(fā)灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在內(nèi),可提高療效和生存率。本組頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌10例,有8例接受放療,5年生存率為10%。

鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶大多來自于胸腹臟器,如肺、食道和胃腸等,尤其左鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移癌多來自于腹腔,說明腫瘤已進(jìn)入晚期,預(yù)后差,處理與內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移癌相同。我們認(rèn)為如患者一般情況好,無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移,仍可考慮局部手術(shù)切除。鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)與鎖骨下組織如鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)等有粘連,手術(shù)往往不能切凈,術(shù)后輔以放療及化療尤為重要,可降低頸部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率。本組病例鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移癌5年生存率28.6%,低于中上頸部轉(zhuǎn)移的5年生存率55.6%,差異無顯著性。

文獻(xiàn)報(bào)道N分期和腫瘤的放射敏感性是影響局部控制的主要因素[1]。本組資料顯示:N分期、治療方式、病理類型及放射治療范圍影響5年生存率,其差異有顯著性。對(duì)于放射野的確定,有學(xué)者[4]認(rèn)為僅對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療,原發(fā)灶待出現(xiàn)后再治療。這樣原發(fā)灶的出現(xiàn)率往往較高,從而影響生存率。Reddy等[5]報(bào)道治療后未出現(xiàn)原發(fā)灶的病人5年生存率為54%,而出現(xiàn)原發(fā)灶的病人5年生存率僅為20%。我們認(rèn)為根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位、病理類型與原發(fā)灶轉(zhuǎn)移的規(guī)律,并結(jié)合血清腫瘤標(biāo)記物的檢查、纖維內(nèi)鏡及CT、MRI檢查,行包括可疑原發(fā)部位及雙側(cè)頸部在內(nèi)的放療,放射劑量為40～75Gy。如對(duì)于考慮原發(fā)灶可能來源于鼻咽部者,可選擇行包括鼻咽和口咽在內(nèi)的頸部放療。本組資料顯示,部分頸部照射者5年生存率為0%,全頸部照射者5年生存率66.7%,二者差異有顯著性P<0.05(表2)。

表2 腫瘤分期、轉(zhuǎn)移部位、病理類型及治療方式與五年生存率的關(guān)系

所以,對(duì)原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的治療,應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、N分期、病理類型及患者的身體狀況等多種因素決定,應(yīng)選擇綜合治療。

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