阻塞性黃疸經(jīng)皮肝穿膽管造影術(shù)下膽道鉗夾活檢的技術(shù)方法和臨床應(yīng)用價(jià)值

徐明洲

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院介入科 河南南陽 473058）

阻塞性黃疸是由肝內(nèi)外膽管狹窄或閉塞所致的一組常見疾病，病因眾多。外科切除率低，經(jīng)皮穿刺活檢，ERCP或膽道鏡活檢，病理診斷率都較低，如何獲得膽管病變組織，明確病變的病理學(xué)特征，選擇腫瘤敏感的綜合方法以期根治阻塞性黃疸，一直是臨床上的一大難題，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療舉證制度，更使膽管病理診斷迫在眉睫[1]。我院從2006年1月開始PTC下膽管鉗夾活檢，力求探索出一條可靠的阻塞性黃疸病理學(xué)診斷的新途徑，效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1 月至2008年12月，因阻塞性黃疸接受介入治療的56例患者，男性32例，女性24例，年齡44～76歲，平均62.7歲。黃疸病程1～16周，平均4.9周。所有患者均有不同程度皮膚、鞏膜黃染，尿黃，25例伴有全身瘙癢，部分患者有白陶土樣便，腹痛、消瘦等癥狀。血清總膽紅素（TBIL）為（483.7±191.8）μmol/L，以直接膽紅素升高為主；堿性磷酸酶（ALT）升高者有49例，平均(162.7±101.3)IU/L。所有病例在術(shù)前均行B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，明確膽管擴(kuò)張范圍及梗死部位。

1.2 操作器械

一步法穿刺套裝；0.035英寸超滑導(dǎo)絲；0.035英寸加強(qiáng)導(dǎo)絲；5F Cobra導(dǎo)管或H1導(dǎo)管；8F導(dǎo)管鞘或者8FGuiding導(dǎo)管；8.5F內(nèi)外引流管；膽道支架；纖維內(nèi)鏡通用型活檢鉗。

1.3 操作技術(shù)與方法

患者術(shù)前30min常規(guī)肌注安定10mg，平臥于造影床，在透視下選擇右腋中線肋膈角下2個(gè)肋間隙（或劍突下入路），常為8～10肋間隙，常規(guī)心電、血壓監(jiān)護(hù)、消毒鋪巾，用2%利多卡因5mL局部麻醉，皮膚上作小切口，穿刺點(diǎn)在肋骨上緣，以免損傷肋間神經(jīng)血管，穿刺時(shí)叮囑患者平靜呼吸下閉氣，透視下將21G干葉針?biāo)酱滔?1胸椎體右側(cè)緣約1～2cm處，抽出針芯，邊回抽邊緩慢退針至有膽汁抽出，注入少量非離子型對(duì)比劑證實(shí)穿入膽管內(nèi)，并確定該膽管是合適的穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，固定穿刺針引入0.018微導(dǎo)絲，然后交換入三件套管，退出三件套內(nèi)芯和微導(dǎo)絲，引流減壓后再次造影確定肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張程度，梗阻部位、范圍及程度[2]。沿三件套外鞘向膽管內(nèi)送入0.035英寸的超滑導(dǎo)絲至梗阻端上方或通過梗阻段至腸管內(nèi)，固定導(dǎo)絲退出三件套外鞘，沿導(dǎo)絲送入5FCobra導(dǎo)管或H1導(dǎo)管，導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合下通過梗阻段直至十二指腸以遠(yuǎn)的空腸上段，固定導(dǎo)管交換入加強(qiáng)導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲退出導(dǎo)管，沿加強(qiáng)導(dǎo)絲送入8F導(dǎo)管鞘或8F Guiding導(dǎo)管至梗阻段上方[3]，將鞘管頭端抵緊狹窄段起始部，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入活檢鉗并推送出外鞘，張開活檢鉗在病變內(nèi)前推4～10mm，然后收緊活檢鉗夾取病變組織，退出活檢鉗將夾取的組織塊小心挑出，放入10%甲醛溶液或無水酒精標(biāo)本瓶中固定，如此對(duì)病變區(qū)膽管重復(fù)活檢2～3次，以成功夾取2塊以上病變組織塊行組織學(xué)檢查，活檢后順次完成引流，擴(kuò)張或內(nèi)支架置入與操作。

表1 經(jīng)皮經(jīng)肝不同穿刺路徑與膽管鉗夾活檢結(jié)果對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以a=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 阻塞性黃疸膽道鉗夾活檢組織病理學(xué)結(jié)果

56例阻塞性黃疸病人全部成功獲得組織塊，技術(shù)成功率100%，50例獲得組織學(xué)診斷，分別為膽管腺癌36例，膽管鱗癌1例，胰腺癌3例，轉(zhuǎn)移癌4例，纖維結(jié)締組織增生2例，硬化性膽管炎1例，膽管結(jié)石1例，慢性膽管炎2例，陰性結(jié)果6例。膽道鉗夾活檢組織病理學(xué)陽性率89.28%。

2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝不同穿刺路徑與膽管鉗夾活檢結(jié)果對(duì)比（表1）

本組56例阻黃病人全部成功獲得組織塊，鉗夾組織塊的技術(shù)成功率100%，經(jīng)右側(cè)腋中線穿刺右肝管入路活檢54例，經(jīng)劍突下穿刺左肝管入路活檢2例，經(jīng)右側(cè)入路活檢與經(jīng)左側(cè)入路活檢結(jié)果對(duì)比顯示，無顯著差異（P＞0.05），說明鉗夾活檢的陽性率不受活檢路徑的影響，經(jīng)任何途徑均可獲得滿意的病變活檢組織塊。

2.3 并發(fā)癥

本組病例中1例患者出現(xiàn)膽道出血，1例出現(xiàn)一過性局限性膽汁外滲，均未經(jīng)特殊處理而自愈，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。

3 討論

阻塞性黃疸是由多種原因引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，而致臨床上產(chǎn)生黃疸的一組常見病例，由于起病隱匿，一旦出現(xiàn)臨床癥狀而得到確診時(shí)大多已發(fā)展至晚期，且癥狀兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，如延誤治療或治療不當(dāng)死亡率很高，外科切除率低，文獻(xiàn)報(bào)道，僅不足10%的病例通過外科手術(shù)治療可去除梗阻原因，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后生活質(zhì)量低，生存期較短[4]。單純介入行膽管內(nèi)外引流術(shù)或內(nèi)支架置入術(shù)僅僅對(duì)阻塞性黃疸進(jìn)行治標(biāo)治療，并未對(duì)原發(fā)病變進(jìn)行治療，遠(yuǎn)期療效不理想。

為了取得長期療效，必須明確病變的病理學(xué)特征，選擇腫瘤敏感的綜合治療方法，如輔以局部動(dòng)脈灌注化療或光子刀等綜合治療，達(dá)到真正延長生命，改善生存質(zhì)量的目的。這些綜合治療措施均建立在病理診斷基礎(chǔ)上，取得病理組織學(xué)診斷，就為臨床探討、制訂治療措施建立了科學(xué)依據(jù)。根據(jù)不同病理類型，在介入解除膽道梗阻，恢復(fù)患者肝臟功能和全身情況下，選擇腫瘤敏感的方法綜合治療才能根治腫瘤[1]。因此當(dāng)務(wù)之急要解決的首要問題就是找到一條最佳的獲得病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查的膽道活檢途徑。從2006年1月至2008年12月，我們?cè)趯?duì)56例臨床和影像學(xué)綜合診斷為阻塞性黃疸患者進(jìn)行PTCD或內(nèi)支架置入術(shù)之前，利用PTC途徑在影像設(shè)備監(jiān)測(cè)下用活檢鉗夾取病變組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。本組病例鉗夾組織塊技術(shù)成功率100%，組織病理學(xué)結(jié)果陽性率89.28%，不僅達(dá)到了病變的組織病理學(xué)診斷，而且還根據(jù)病變的組織學(xué)特征，選擇了合理的綜合治療措施，取得了前所未有的治療效果。PTC下膽管鉗夾活檢并發(fā)癥少，理論上有膽道鉗夾活檢部位膽管破裂大出血和膽道破裂膽汁外漏[5]，本組病例中1例患者出現(xiàn)膽道出血，1例出現(xiàn)一過性局限性膽汁外滲，均未經(jīng)特殊處理而自愈。

總之，PTC下膽管鉗夾活檢操作簡(jiǎn)單，獲得組織塊的技術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，不增加病人額外創(chuàng)傷，是一種簡(jiǎn)單安全，準(zhǔn)確可靠的獲取膽管組織病理學(xué)診斷的新方法，值得大力推廣。

[1]韓新巍,李永東,馬波,等.阻塞性黃疸經(jīng)皮肝穿膽管造影術(shù)下膽管鉗夾活檢病理學(xué)診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38:1025～1029.

[2]姜衛(wèi)劍,姚力,任安,等.經(jīng)皮膽道內(nèi)支架置入術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸[J].中華放射學(xué)雜志,1997，31:729～733.

[3]翟仁友,戴定可,于平,等.金屬內(nèi)支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].1997,31:734～736.

[4]錢曉軍,翟仁友.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34:342～344.

[5]韓新巍,李永東,吳剛,等.阻塞性黃疸的影像導(dǎo)向下膽道鉗夾活檢[J].中華普通外科雜志,2004,19:737.