老年真菌性肺炎 30例臨床分析

薛 燕,王艷飛,王紅燕,何新霞

近年來真菌性肺炎的發(fā)生率明顯升高,但是早期診斷困難,治療延誤,病死率升高,成為日益嚴(yán)重的臨床問題。為探討真菌性肺炎的發(fā)病因素,提高臨床診治水平,我們對真菌性肺炎 30例患者的臨床資料進(jìn)行分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我科 2006年 9月—2008年 12月 30例真菌性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中男 20例,女 10例,年齡 65～84歲,平均 72歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)患者存在真菌感染的基礎(chǔ)疾病;(2)存在真菌感染的誘發(fā)因素,如癌癥的化療、長期應(yīng)用激素、長期應(yīng)用廣譜抗生素等;(3)癥狀和體征:發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯血等;(4)胸部 X線或 CT檢查肺部出現(xiàn)斑點或斑片狀陰影;(5)患者晨起清水漱口后,深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于無菌痰盒中送檢,連續(xù)兩次或兩次以上培養(yǎng)出真菌者。符合上述條件 30例。其中6例經(jīng)氣管鏡檢查確診。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀消失,X線檢查肺部病變吸收、消散,痰培養(yǎng)連續(xù) 2次陰性。好轉(zhuǎn):臨床癥狀改善,X線檢查肺部病變有吸收、好轉(zhuǎn),痰涂片未找到菌絲、孢子。死亡:呼吸循環(huán)衰竭并腦死亡。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

1.4.1 治療 給抗真菌治療,輕者口服氟康唑 0.2g,重者氟康唑 0.1～0.4g靜脈滴注,均 1次/d,首劑加倍,治療時間10～30d。曲菌感染者使用依曲康唑?；颊呔o予支持和對癥治療。

1.4.2 轉(zhuǎn)歸 治愈 16例 (占 53.3%)(臨床癥狀消失,CT檢查肺部病變吸收、消散,痰培養(yǎng)連續(xù) 2次陰性)好轉(zhuǎn) 7例(占 23.3%)(臨床癥狀改善,CT檢查肺部病變有吸收、好轉(zhuǎn),痰培養(yǎng)連續(xù) 2次陰性);無效 4例 (占 13.3%)(病情無緩解反而加重);死亡 3例 (占 10%)。治療有效率為76.7%。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)病變者 26例,其中慢性支氣管炎 12例,細(xì)菌性肺炎 2例,惡性腫瘤 3例,糖尿病壞疽 1例,腎透析 1例,另外腦出血行氣管切開 1例;1例診斷為肺結(jié)核。

2.2 所有患者感染前均使用過抗生素。其中使用 2種以上 26例用藥時間 3～21d。抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類 (第二代或第三代)、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類及喹諾酮類。

2.3 激素和化療藥物的使用者 使用激素 2例用藥時間 3～5d。

2.4 臨床表現(xiàn) 體溫 37.3～40.3℃18例,咳嗽 13例,咳痰16例,其中白色泡沫痰 5例,膿痰 1例,痰帶血絲 3例,白色粘膠凍樣痰 4例;3例出現(xiàn)拉絲樣痰,胸痛 7例,喘鳴 6例,紫紺 2例,口腔、咽部點狀白膜、真菌斑 11例,發(fā)現(xiàn)口腔白色膜狀物涂片查找到霉菌者 14例。

2.5 15例為大片狀不規(guī)則的高密度陰影 8例為斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影。5例為空洞 “曲菌球”樣改變 2例。,白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L的 18例,中性分葉粒細(xì)胞≥75%的10例, ＜4.0×109/L2例。痰涂片 2次或 2次以上找到真菌孢子、菌絲 22例 (73.3%)。痰培養(yǎng)真菌陽性 17例 (56.7%)。

3 討論

真菌廣泛存在自然界中,引起下呼吸道感染的均為條件致病菌?；颊叨嘣跔I養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力降低,長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等情況下,導(dǎo)致真菌侵入正常肺組織,引起侵襲性肺真菌病。老年患者是真菌性肺炎的高發(fā)人群,其原因有以下幾方面:(1)老年患者常伴發(fā)多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,如慢性阻塞性肺病、肺心病,惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰、肝硬化等導(dǎo)致抵抗力差,免疫功能下降。(2)長期大量應(yīng)用廣譜抗生素,免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素,正常菌群失調(diào)。(3)機(jī)體的正常防御機(jī)能被破壞,如各種侵襲性操作的廣泛應(yīng)用如氣管插管、氣管切開、各留置管道的建立,也為真菌的侵入打開了門戶[1]。

真菌性肺炎的癥狀不典型,但 91%的肺部真菌感染患者有肺部癥狀,依次為咳嗽,發(fā)熱,夜汗體重減輕,胸痛和呼吸困難[2]。CT影像表現(xiàn)無特征性改變,主要有雙下肺大片狀不規(guī)則的高密度陰影,斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影,空洞 “或曲菌球”樣改變。但是,老年真菌性肺炎的病死率高。如果能早診斷早用藥,一經(jīng)診斷立即應(yīng)用抗真菌治療,同時給予支持治療,停用抗生素,病死率可以下降。但由于真菌性肺炎無特殊的臨床癥狀及體征,也無特殊 CT表現(xiàn),因此早期診斷困難,易造成病情的延誤。我們廣大醫(yī)務(wù)工作者必須提高警惕。對以下患者應(yīng)考慮真菌性肺炎:(1)長期住院者,出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、呼吸困難、肺部陰影增大。 (2)肺炎患者用多種抗生素治療后體溫不降,或降后又復(fù)升者。(3)患者肺部 CT結(jié)果顯示單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),腫塊影,片狀陰影或空洞影,肺段性實變時診斷困難[3]。(4)口腔、咽部點狀白膜和真菌斑,咳奶白色黏痰或白色黏液膠凍樣痰以及拉絲樣痰。(5)肺結(jié)核經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療后仍有反復(fù)咯血[4]。

真菌性肺炎重在預(yù)防。(1)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素,縮短療程,并且盡量減少抗生素的種類及窄譜抗生素[5]。(2)避免濫用糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑。(3)及時發(fā)現(xiàn)和治療局灶性真菌感染[6]。(4)治療原發(fā)病,盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。(5)對高?；颊呖拐婢幬镱A(yù)防治療。

1 陳昌碧,崔社懷.肺部真菌感染 96例臨床分析 [J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2005,27(15):1581-1583.

2 康健 .肺部感染病原菌耐藥機(jī)制及其對策的新觀點 [J].中國實用內(nèi)科雜志,2000,20(1):575-579.

3 蔡慶,胡大章,盧曉,等 .肺部真菌感染的 CT表現(xiàn) [J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2000,9(4):218-219.

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5 底建輝.新生兒感染性肺炎病原菌及其耐藥性分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(5):1664.

6 陳艷華,陳磊,蕭麗.老年人社區(qū)獲得性肺炎 78例臨床分析 [J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(4):261.

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真菌性肺炎相關(guān)信息

真菌感染主要發(fā)生于嚴(yán)重免疫功能低下者。這些感染包括新型隱球菌所致的隱球菌病;曲霉菌所致的曲霉菌病;念珠菌所致的念珠菌病;以及毛霉菌病。該四種疾病在全世界各個地區(qū)均可發(fā)生。隱球菌病為最常見的一種,可發(fā)生于健康人,但重癥隱球菌病僅見于原有免疫系統(tǒng)疾病如艾滋病的患者。隱球菌病可發(fā)生擴(kuò)散,特別是到達(dá)腦膜,引起隱球菌性腦膜炎。曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者發(fā)生肺部感染。肺部念珠菌病為一罕見的感染疾病,主要發(fā)生于白細(xì)胞減少的患者,如進(jìn)行化療的白血病患者。毛霉菌病,一種相對罕見的真菌感染,最常發(fā)生于嚴(yán)重糖尿病或白血病患者。該四種真菌感染的治療均采用抗真菌藥物,如伊曲康唑、氟康唑和兩性霉素 B。但是,患有艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病的患者常不能康復(fù)。如想了解更多請點擊 http://syxnfzz.blog.163.com