我國醫(yī)療衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)分析

□文/張樂東

一、概述

醫(yī)療衛(wèi)生資源是用于衛(wèi)生保健事業(yè)的社會(huì)資源，是開展衛(wèi)生保健活動(dòng)的人力與物質(zhì)技術(shù)基礎(chǔ)。一個(gè)國家或地區(qū)擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療儀器設(shè)備數(shù)、人均衛(wèi)生費(fèi)用以及衛(wèi)生費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值（或國內(nèi)生產(chǎn)總值）的比值等，是衡量該國家或地區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)衛(wèi)生資源水平的重要指標(biāo)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程。我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是以我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展相依托的。在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的背景下，我國公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了兩次變革：

第一次變革是解放初期到八十年代初。這一階段，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，迅速完成了第一次衛(wèi)生革命。在此期間，國家將重點(diǎn)置于預(yù)防、控制并消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，確保了基本藥物和基本醫(yī)療服務(wù)廣泛的可及性，使公共衛(wèi)生條件得到明顯的改善，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，此次改革的顯著成績，創(chuàng)造了名滿天下的“中國模式”。

第二次變革是20世紀(jì)八十年代初到九十年代初期。這一時(shí)期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。

從總體上講，改革是不成功的。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存：公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是如此，醫(yī)療衛(wèi)生體制基本走上了商業(yè)化、市場(chǎng)化之路。

商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革，緩解了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期技術(shù)落后、資金不足的矛盾，給醫(yī)療衛(wèi)生體制帶來了一定成效。但是，體制變革所帶來的消極后果也不容忽視。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果，它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問題：多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極情緒，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。長此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。

（二）我國醫(yī)療保障制度的演變。醫(yī)療保障的含義是，人們因生病、受傷或生育需要治療時(shí)，由國家或社會(huì)向其提供的必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。其實(shí)質(zhì)是社會(huì)共同承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了以下三個(gè)階段：

第一階段是20世紀(jì)五十年代到七十年代末。這一階段是我國醫(yī)療保障制度初步建立時(shí)期。初建的城市醫(yī)療保障體制，呈現(xiàn)出免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)模式。1951年2月《勞工保險(xiǎn)條例》，標(biāo)志著我國勞保醫(yī)療制度的初步建立，條例規(guī)定勞保醫(yī)療的享受對(duì)象主要為國有、集體企業(yè)職工，不包括農(nóng)村的農(nóng)民。

第二階段是20世紀(jì)八十年代初到九十年代初。這一時(shí)期由于醫(yī)療開支急劇增加，國家與企業(yè)的負(fù)擔(dān)加重，一些地方主動(dòng)開始了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索。在城鎮(zhèn)，由于免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)享受者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”（即在不必支付費(fèi)用的情況下濫用醫(yī)療服務(wù)，尤其表現(xiàn)為病人要求醫(yī)生開“大處方”，以獲得超出實(shí)際需求數(shù)量的藥品留作他用），國家通過增強(qiáng)個(gè)人、單位和醫(yī)院對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用支出的責(zé)任，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管理辦法進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院代管，將醫(yī)療費(fèi)用與職工個(gè)人、單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益適當(dāng)掛鉤，逐步增加個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用中的負(fù)擔(dān)比例。為了解決大病醫(yī)療費(fèi)用問題，地方政府開始介入醫(yī)療制度改革。地方政府按照職工工資一定比例提取統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人看病先負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，超過部分由統(tǒng)籌基金按比例支付。新的社會(huì)保險(xiǎn)體制替代了傳統(tǒng)的單位福利體制，這標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)入了一個(gè)新階段，即從集中的“小福利國家”向分散的“大福利國家”邁進(jìn)。

第三階段是20世紀(jì)九十年代初到現(xiàn)在。1994年4月國務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，并首先在九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)中等城市開始了試點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的徹底轉(zhuǎn)換，探索建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合，形成了“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式），“兩江經(jīng)驗(yàn)”是中國城市醫(yī)療保障制度的真正轉(zhuǎn)折點(diǎn)。目前，我國代表性的改革模式主要有三大類：以鎮(zhèn)江市和九江市為代表的“三段通道”式；以深圳、海南為代表的“板塊”模式；以青島、煙臺(tái)為代表的“三金模式”。到2002年底，全國有349個(gè)地級(jí)以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的社會(huì)統(tǒng)籌，有339個(gè)地區(qū)組織實(shí)施了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。在農(nóng)村，從總的情況來看，盡管各級(jí)政府為恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了很大努力，但成效不大。

根據(jù)2003年全國性的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，無論是城市，還是農(nóng)村，自費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療，這六種籌資模式都占有一席之地。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)分析

（一）衛(wèi)生總費(fèi)用總體構(gòu)成。根據(jù)籌資來源法的測(cè)算體系，衛(wèi)生總費(fèi)用由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、居民個(gè)人衛(wèi)生支出三大部分構(gòu)成?？偨Y(jié)和分析15年來我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì)，整體上呈現(xiàn)“兩降一升”的局面；政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占百分比和社會(huì)衛(wèi)生支出所占百分比呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，前者從1990年的25.1%下降到2004年的17.0%，后者（即行政事業(yè)單位、企業(yè)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生部門預(yù)算外基本建設(shè)支付的衛(wèi)生費(fèi)用所占比例）從1990年的39.20%下降到2004年的29.3%；相反，居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比例卻從1990年的35.7%上升到2001年的60%，2004年回落至53.6%，增幅已超過20個(gè)百分點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前兩者的下降幅度。

（二）政府衛(wèi)生投入水平及結(jié)構(gòu)分析

1、投入水平分析。政府預(yù)算衛(wèi)生支出是各級(jí)政府財(cái)政支出中用于衛(wèi)生發(fā)展的全部資金投入，主要包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)兩部分，前者是政府為社會(huì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品支出，后者是政府對(duì)行政事業(yè)單位公職人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支出。

政府衛(wèi)生投入占GDP和政府財(cái)政支出的比重是衡量一個(gè)國家或地區(qū)，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)重視程度的兩個(gè)重要宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。1990年政府衛(wèi)生投入占GDP的比重為1%，此后五年所占百分比一直遞減，1996年后又開始逐步提高但始終沒有達(dá)到1990年的比重，2002年政府衛(wèi)生投入也只占GDP比重的0.82%，政府衛(wèi)生投入占財(cái)政支出比重僅1991年達(dá)到6%的水平，1992～1998年6年間都穩(wěn)定在5%～6%之間，但自1996年起政府衛(wèi)生投入占財(cái)政支出比例下滑趨勢(shì)明顯，1999年跌破至5%以下，到2002年僅占財(cái)政支出的3.92%。綜合兩項(xiàng)指標(biāo)，隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)衛(wèi)生的投入不但沒有提高，反而降低了，政府對(duì)居民健康的投資明顯落后于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度和國家財(cái)政支出的增長幅度。

公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支出是政府衛(wèi)生投入的重要組成部分，包括衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、中醫(yī)事業(yè)費(fèi)、計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)、高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)、醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)、預(yù)算內(nèi)基本建設(shè)費(fèi)、衛(wèi)生行政管理費(fèi)及政府其他部門衛(wèi)生支出。近些年，雖然在數(shù)量上我國的公共衛(wèi)生費(fèi)用支出上升很快，但是相對(duì)于GDP比例來說，卻呈下降趨勢(shì)。在國民經(jīng)濟(jì)以8%的年平均增長速度遞增的同時(shí)，政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入比例卻在持續(xù)下降，導(dǎo)致國家公共衛(wèi)生體系殘缺不全，尤其缺乏對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理能力，如SARS的爆發(fā)即是最好的例證，迫切要求各級(jí)政府建立“以人為本、協(xié)調(diào)發(fā)展”的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展觀，加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入，將公共衛(wèi)生納入到宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展中統(tǒng)籌考慮。

2、投入結(jié)構(gòu)分析。政府除了投入總量減少之外，投入的結(jié)構(gòu)也存在嚴(yán)重偏差。在政府的投入中，用于公共衛(wèi)生的比例明顯過低且呈下降趨勢(shì)：1990年政府的衛(wèi)生支出中有19%用于公共衛(wèi)生，到1995年，這個(gè)數(shù)值甚至下降到I2%。衛(wèi)生部部長高強(qiáng)也承認(rèn)，在公共衛(wèi)生支出方面，中國屬于世界最低一檔，非洲最窮的國家都比中國的人均衛(wèi)生支出高出一倍。近年來頻繁發(fā)生的公共衛(wèi)生危機(jī)事件，比如SARS危機(jī)、疫苗危機(jī)以及其他突發(fā)性傳染病控制危機(jī)等，都是公共衛(wèi)生投入不足的表現(xiàn)。

政府的資金沒有投入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，而是投入到普通醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。1979～1998年的20年間，全國預(yù)防保健機(jī)構(gòu)增加了16.8%，而同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增長幅度為77.6%，高于預(yù)防保健機(jī)構(gòu)增長幅度50多個(gè)百分點(diǎn)。而投入到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)上的資金，又同樣存在嚴(yán)重偏差；財(cái)政資金沒有投入到貧窮落后的農(nóng)村；相反，大部分資金投入到城市的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有人提出了兩個(gè)80%的估計(jì)數(shù)字：1998～2003年各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入的80%集中在城市，其中80%集中在大醫(yī)院。如果說，過去若干年的醫(yī)療體制改革失敗了，那么其責(zé)任不在于市場(chǎng)化，而在于政府試圖推卻其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的財(cái)政責(zé)任，在于政府的對(duì)政安排陷入重大的結(jié)構(gòu)性失衡狀態(tài)。

三、完善醫(yī)療投入模式的建議

（一）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革，加快完善新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系是衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。讓居民小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院，是解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要措施?，F(xiàn)有的公立醫(yī)院數(shù)較多，但規(guī)模檔次較低，效益總體不高。當(dāng)前應(yīng)從以下幾方面開展工作：一是試行管辦分開。管辦分開的核心是政事分開而不是政政分開。管辦分開就是要把醫(yī)院做實(shí)，建立合理的法人治理結(jié)構(gòu)和理事會(huì)制度，明確醫(yī)院承擔(dān)的職能責(zé)任和目標(biāo)任務(wù)，把辦好醫(yī)院的責(zé)任交給院長和廣大醫(yī)務(wù)人員，使醫(yī)院成為舉辦主體；二是加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要履行全行業(yè)管理的職能，不再干預(yù)辦醫(yī)院的具體工作，通過規(guī)劃、投入、建設(shè)、監(jiān)管等手段來促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展和管理。

（二）建立健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，辦好新型農(nóng)村合作醫(yī)療。由于歷史欠賬較多，農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏、公共衛(wèi)生薄弱、服務(wù)能力低下的問題不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)全部解決。而農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公益性很強(qiáng)，不能依靠市場(chǎng)來解決自身的生存和發(fā)展。因此，各級(jí)政府一定要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加大投入，建立起農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，為農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本的設(shè)施條件，保障人員經(jīng)費(fèi)和運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)，切實(shí)落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生的公益性，讓廣大農(nóng)民真正享受到免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)和成本價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。

（三）建議開展醫(yī)療制度管理資源的整合，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保障制度覆蓋面，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度，控制第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用等都是使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效用的有力措施。

改革開放以來，政府在公共醫(yī)療保障方面責(zé)任淡化、公共醫(yī)療保障脆弱，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)高于最不發(fā)達(dá)國家的平均水平，公共醫(yī)療保障已經(jīng)成為構(gòu)建和諧社會(huì)的攔路虎。政府在公共衛(wèi)生醫(yī)療保障的作用下降，公共衛(wèi)生醫(yī)療等一系列的社會(huì)保障制度不健全，已經(jīng)使我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展建立在脆弱的基石上。我國公共醫(yī)療保障所存在的制度缺陷已經(jīng)改變著居民的消費(fèi)預(yù)期和消費(fèi)傾向，成為制約居民擴(kuò)大消費(fèi)的障礙。而消費(fèi)需求的增加是保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長的重要源泉，也是促使經(jīng)濟(jì)內(nèi)生增長的關(guān)鍵。醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展是相輔相成、互相促進(jìn)的關(guān)系。公共醫(yī)療保障完善-消費(fèi)需求穩(wěn)定增長-經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定增長-社會(huì)和諧發(fā)展。因此，健全的公共醫(yī)療保障制度既是和諧社會(huì)的必然要求，也是保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定增長和提高競爭能力的前提和基礎(chǔ)。

[1]徐恒秋.對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的幾點(diǎn)思考.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008.4.

[2]李莉.我國醫(yī)療衛(wèi)生公共投入的模式選擇.2007.6.

[3]王根賢.中國公共醫(yī)療保障制度研究.2007.8.

[4]劉幼昆.合理利用衛(wèi)生資源的幾點(diǎn)做法.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001.

[5]宋文舸.優(yōu)化衛(wèi)生資源素質(zhì)提高資源利用效率.衛(wèi)生軟科學(xué)，1998.