1例胸腔鏡術(shù)后復(fù)張性肺水腫的臨床觀察與護(hù)理

劉世梅,嚴(yán) 燕,薄紅梅

復(fù)張性肺水腫是指繼發(fā)于氣胸,胸腔積液或肺不張等各種原因所致肺萎陷之后,肺迅速復(fù)張時(shí)所發(fā)生的急性肺水腫。特點(diǎn)是非心源性單側(cè)肺水腫。發(fā)病較兇險(xiǎn),死亡率較高[1]。我科于2009年9月收治1例胸腔鏡術(shù)后復(fù)張性肺水腫病人,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,18歲,突發(fā)右胸痛2周,加重伴胸悶憋氣4 h。查胸部X線片示:右側(cè)氣胸,右側(cè)肺組織壓縮約90%。由急診收入院。即刻完善術(shù)前準(zhǔn)備,行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后第1天,胸部X線片示右上肺可見肺大泡影,右肺壓縮90%,于第3天在全身麻醉下行“VAT S右側(cè)胸腔探查,右肺上葉楔形切除+胸膜摩擦固定術(shù)”,手術(shù)過程順利,術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)后病人清醒拔管,返回病房,監(jiān)測血氧飽和度68%,心率100/min,血壓133/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸20/min。病人輕度咳嗽,伴血性泡沫痰,未訴憋氣,引流管通暢,咳嗽時(shí)引流瓶內(nèi)少量氣泡溢出。查體:體溫不高,右肺呼吸音略粗,右上肺呼吸音稍低,可聞及濕啰音,術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。立即予加壓面罩吸氧,輸注膠體,利尿,并靜脈入壺地塞米松對癥處理。病人一直沒有憋氣等主訴,血氧飽和度逐漸好轉(zhuǎn),2 h后鼻導(dǎo)管吸氧情況下,血氧飽和度100%,病人復(fù)張性肺水腫痊愈。

復(fù)張性肺水腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確,普遍認(rèn)為可能與肺萎陷時(shí)間過長,復(fù)張速度過快造成機(jī)械性損傷,肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺毛細(xì)血管通透性增加,肺淋巴系統(tǒng)損傷及肺泡的再灌注有關(guān),另外長時(shí)間單肺通氣可能產(chǎn)生復(fù)張性肺水腫[2]很可能是多因素共同作用的結(jié)果[3]。結(jié)合病史,復(fù)張性肺水腫的診斷并不難[4],多發(fā)生于肺復(fù)張后1 h～2 h,最遲不超過 24 h,典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難,劇烈咳嗽,泡沫樣痰。聽診肺布滿啰音。在維持肺泡開放,改善血?dú)饨粨Q,提高氧分壓的同時(shí),保持呼吸通暢,加之強(qiáng)心,利尿,大劑量腎上腺皮質(zhì)激素短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用及血流動力學(xué)的支持。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的心率、呼吸、面色、咳痰情況,動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?觀察神態(tài)、口唇及甲床顏色,及時(shí)聽診,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生,尤其是肺壓縮面積大,時(shí)間長者,術(shù)后多巡視病房,盡早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。該病人術(shù)后由復(fù)蘇室返回病房后即發(fā)現(xiàn)血氧飽和度過低,明確診斷后迅速采取各項(xiàng)搶救措施,及時(shí)配合醫(yī)生給與相應(yīng)處理。

2.2 呼吸道管理 保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防呼吸道感染,同時(shí)注意不正確地吸痰方法可導(dǎo)致支氣管黏膜損傷,肺泡萎陷及低氧血癥,該病人經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰吸出為血性泡沫樣痰;氧療是緩解低氧血癥的有效措施,給予高流量面罩吸氧,儲氧面罩吸氧,必要時(shí)氣管插管,氣管切開等隨時(shí)觀察血氧飽和度變化。

2.3 用藥護(hù)理 在開放靜脈的基礎(chǔ)上,及時(shí)準(zhǔn)確的用藥,遵醫(yī)囑給予速尿、地塞米松、甲強(qiáng)龍解除支氣管痙攣,輸入膠體液維持血流動力學(xué),控制晶體液入量,注意用藥配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。

2.4 心理護(hù)理 由于本病起病急,發(fā)展快,病勢兇猛,病人對氣道內(nèi)有大量分泌物過度緊張,易產(chǎn)生恐懼心理,工作人員不可驚慌失措,在技術(shù)操作等各方面要熟練,向病人及家屬做好解釋工作。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥 復(fù)張性肺水腫是一種急性并發(fā)癥,隨時(shí)可因頑固的低氧血癥而發(fā)生各種危重并發(fā)癥危及生命,因此早期觀察甚為關(guān)鍵,護(hù)理方面要做到勤巡視病房,監(jiān)測病人生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

[1] 吳觀生,羅先達(dá),冉鵬,等.復(fù)張性肺水腫有關(guān)問題的思考[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(3):197-198.

[2] 陳鴻義,王俊.現(xiàn)代胸腔境外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:66.

[3] 谷仲平,劉錕,王云杰.復(fù)張性肺水腫153例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,20(2):181.

[4] 劉驍雄,張雪,韓恩善,等.復(fù)張性肺水腫的診斷及對策[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22(5):340-341.