經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

楊 苓,汪淼芹,方 杰

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)已成功用于臨床,為微創(chuàng)性治療,恢復(fù)快,痛苦小,但介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療措施,不可避免發(fā)生一些并發(fā)癥,輕者影響治療的繼續(xù)進(jìn)行,重者導(dǎo)致肢體缺血性壞死,甚至造成病人死亡。臨床上應(yīng)充分認(rèn)識(shí)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,消除或減輕并發(fā)癥的危害,是臨床護(hù)理人員必須認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題?，F(xiàn)將 2007年 1月—2009年12月在我院接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的病人1 050例術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2007年1月—2009年12月1 050例在我院接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI的病人,其中行冠狀動(dòng)脈造影687例,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形+支架植入術(shù)363例,有43例病人經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥,局部滲血及皮下血腫31例,前臂張力性血腫2例,假性動(dòng)脈瘤3例,橈動(dòng)脈血栓5例,橈動(dòng)脈痙攣2例,其中男27例,女 16例,年齡 58歲～88歲。術(shù)前常規(guī)行Allen's試驗(yàn),正常者入選。

1.2 方法

1.2.1 橈動(dòng)脈檢查 所有病人術(shù)前行Allen's試驗(yàn),術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈,讓病人反復(fù)握拳、放松,重復(fù)5次～7次至手掌變白,然后開(kāi)放尺動(dòng)脈,如手掌顏色在10 s內(nèi)迅速由白變紅或恢復(fù)正常,則 Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性,是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證。

1.2.2 橈動(dòng)脈穿刺方法 常規(guī)消毒鋪巾,為操作方便通常選擇右橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn),病人平臥,手臂自然外伸、外展,保持手心朝上擺放于血管造影機(jī)的臂托上,并將手腕部適當(dāng)墊起,以利于暴露穿刺部位。1%利多卡因局部麻醉,橈動(dòng)脈穿刺成功后置入6F或5F動(dòng)脈鞘,選用6F或5F造影導(dǎo)管,指引導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形或支架植入術(shù)。術(shù)畢拔出橈動(dòng)脈鞘,折疊紗布覆蓋傷口,彈力繃帶加壓包扎,或橈動(dòng)脈止血帶壓迫止血,腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6 h～12 h,僅冠狀動(dòng)脈造影者2 h后解除繃帶,行PCI者4 h松彈力繃帶。病人可下床活動(dòng),無(wú)需臥床休息。

2 結(jié)果

本組病人完成冠狀動(dòng)脈造影687例(65.40%),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形+支架植入術(shù)363例(34.60%),橈動(dòng)脈穿刺失敗32例(0.30%),橈動(dòng)脈穿刺成功率(97.00%),橈動(dòng)脈持續(xù)痙攣無(wú)法到位9例(0.09%),穿刺失敗的病人改肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路手術(shù)成功。本組病人有43例術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥(0.41%),其中局部滲血及皮下血腫31例(0.30%),前臂張力性血腫2例(0.02%),假性動(dòng)脈瘤3例(0.03%),橈動(dòng)脈血栓5例(0.05%),橈動(dòng)脈痙攣 2例(0.02%)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前常規(guī)護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 向病人說(shuō)明手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)及手術(shù)的全過(guò)程,告知病人在局部麻醉下接受手術(shù),以消除病人的緊張情緒,避免不良刺激。

3.1.2 常規(guī)檢查 常規(guī)心電圖、血生化、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及血型等。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 右上肢備皮,雙腹股溝及會(huì)陰部備皮備用,做碘過(guò)敏試驗(yàn),口服抗血小板藥物,訓(xùn)練病人有效的咳嗽、深呼吸及屏氣,以利術(shù)中配合醫(yī)生操作。術(shù)前晚上予阿普唑侖口服,術(shù)晨可進(jìn)食。但無(wú)過(guò)飽。術(shù)前予地西泮肌肉注射。入室前囑病人排空膀胱,并在其右下肢留置導(dǎo)管針,保留靜脈通道通暢。

3.1.4 橈動(dòng)脈路徑血管、皮膚的護(hù)理入院時(shí)即采取保護(hù)措施,嚴(yán)防橈動(dòng)脈路徑皮下出血,藥液滲漏、腫脹、機(jī)械性或化學(xué)性靜脈炎、血管或皮膚破損、炎癥等,禁忌在術(shù)肢及其手部穿刺、注射、置管、輸液;仔細(xì)清潔雙側(cè)手及腋下區(qū)域皮膚,有蚊季節(jié)囑病人穿長(zhǎng)袖衣服,以防蚊叮,且避免抓撓、磕撞、受損及感染等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)6 h～24 h,密切觀察心律、心率、血壓等生命體征。

3.2.2 穿刺處局部觀察及護(hù)理

3.2.2.1 局部觀察 觀察穿刺處敷料是否干燥固定,局部有無(wú)滲血、滲液的情況。觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好、右手皮膚溫度、皮膚顏色、手指活動(dòng)度等情況;如果病人訴手指麻木、穿刺口疼痛、手指顏色發(fā)紫、冰涼、手部浮腫,提示包扎過(guò)緊,可予放氣3 mL～4 mL;如穿刺局部有出血、滲血或出現(xiàn)皮下出血,提示包扎過(guò)松或位置不正確應(yīng)該及時(shí)調(diào)整或者重新加壓包扎;如病人訴疼痛難忍,就要引起注意,是否因拔出鞘管導(dǎo)致橈動(dòng)脈撕裂,立即給予對(duì)癥處理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2.2 橈動(dòng)脈止血帶的護(hù)理 橈動(dòng)脈止血帶(氣囊12 mL～15 mL氣體)壓迫包扎后,常規(guī)于2 h放氣 5 mL,一般于4 h～6 h取下橈動(dòng)脈止血帶,再用彈力繃帶包扎24 h。

3.2.3 手部護(hù)理 術(shù)后用皮尺測(cè)量腕圍,如果在短時(shí)間內(nèi)腕圍突然增大,提示有出血或靜脈回流障礙的可能,立即尋找原因給予對(duì)癥處理;手臂墊高或上舉,減少因靜脈回流不暢致手部腫脹及病人不適;避免在穿刺側(cè)肢體行血壓監(jiān)測(cè),以免加重手部腫脹;還應(yīng)避免在穿刺側(cè)行靜脈輸液或者采血,以免腫脹加重或者難以正確判斷因滲漏引起腫脹或出血所致腫脹。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 局部滲血、皮下血腫及前臂張力性血腫的護(hù)理 如橈動(dòng)脈穿刺處敷料有滲血、滲液,穿刺局部有皮下出血及血腫,穿刺側(cè)肢體腫脹等。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,重新加壓包扎。嚴(yán)密觀察病情,尤其是血壓、心率;腕部制動(dòng);隨時(shí)觀察穿刺處敷料顏色,2 h后再次檢查,如不能確定止血是否徹底應(yīng)在血管超聲多普勒下進(jìn)行壓迫止血;出血較多者,應(yīng)暫停使用抗凝藥物;如血壓高引起的出血,應(yīng)進(jìn)行降壓治療;皮下出血一般可于2周～4周自行吸收,必要時(shí)給予理療促進(jìn)血腫吸收;前臂張力性血腫肢體腫脹嚴(yán)重,可在腫脹最明顯處行局部穿刺抽液,或重新壓迫止血,冰袋或50%硫酸鎂冷敷并抬高患肢。如前臂的張力過(guò)高或有手部缺血跡象,立即請(qǐng)外科切開(kāi)處理,謹(jǐn)防骨筋膜腔綜合征。引起手部缺血甚至壞死。

3.3.2 橈動(dòng)脈血栓的護(hù)理 橈動(dòng)脈血栓形成是由于術(shù)后壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓力過(guò)大、術(shù)前肝素用量不足、反復(fù)穿刺損傷血管壁等因素引起,因此在加壓的過(guò)程中保證無(wú)出血的前提下施加最小的壓力,常規(guī)4 h～6 h取下橈動(dòng)脈止血帶。如穿刺側(cè)手指出現(xiàn)麻木、感覺(jué)、活動(dòng)障礙等,應(yīng)常規(guī)行血管超聲檢查。發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈血栓,應(yīng)首先檢查抗凝劑的應(yīng)用情況,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)的使用抗凝藥物。局部可用橈動(dòng)脈止血帶壓迫尺動(dòng)脈,使橈動(dòng)脈內(nèi)血流沖擊力增大,避免血栓的進(jìn)一步發(fā)展,同時(shí)還可以使較小的血栓沖散。此外,采用局部理療,頻譜儀局部照射,濕熱敷等。

3.3.3 橈動(dòng)脈痙攣的護(hù)理 如病人感覺(jué)前臂疼痛、脹感,術(shù)者感覺(jué)導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作困難。拔出鞘管時(shí)病人出現(xiàn)劇烈疼痛。反復(fù)橈動(dòng)脈穿刺及病人緊張可引起橈動(dòng)脈痙攣,因此術(shù)前應(yīng)給病人作好解釋工作,消除緊張情緒,穿刺時(shí)應(yīng)盡量一次成功,如穿刺失敗,應(yīng)休息片刻,待痙攣緩解后再穿刺。穿刺成功置入鞘管后,向橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油和維拉帕米,放置導(dǎo)引管時(shí)操作輕柔可減少痙攣的機(jī)會(huì)。在進(jìn)行導(dǎo)管操作的過(guò)程中,如阻力增加提示橈動(dòng)脈痙攣,應(yīng)暫停操作,并向橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油和維拉帕米或地爾硫卓以緩解痙攣。如嚴(yán)重痙攣,可改其他途徑進(jìn)行手術(shù)。橈動(dòng)脈痙攣引起導(dǎo)管拔除困難,術(shù)后可以給予安定,讓病人充分休息,待痙攣緩解后將導(dǎo)管拔除,切忌粗暴拔除,以免引起嚴(yán)重后果。

3.3.4 假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 如穿刺部位出現(xiàn)了腫塊、局部疼痛、觸診有搏動(dòng)感及震顫、聽(tīng)診有血管雜音即假性動(dòng)脈瘤形成。首先徒手局部壓迫,加壓包扎,穿刺肢體制動(dòng)。超聲引導(dǎo)下假腔內(nèi)注射凝血酶,同時(shí)觀察病情,如無(wú)異常局部加壓包扎。如瘤腔較大可轉(zhuǎn)外科手術(shù)修復(fù)。

3.4 健康教育 術(shù)后囑病人保持術(shù)側(cè)上肢背屈位,避免屈腕動(dòng)作,6 h后可拆除止血帶,保持穿刺部位的干燥、清潔,防止在出血或穿刺部位的感染;術(shù)后還應(yīng)囑病人多飲水,以促進(jìn)造影劑的排泄。穿刺側(cè)肢體6個(gè)月內(nèi)不要提取重物,防止出血,局部有異常時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。按時(shí)服用抗凝藥物,定時(shí)門診復(fù)查,控制冠心病危險(xiǎn)因素。

4 討論

冠狀動(dòng)脈介入診療具有創(chuàng)傷小,安全性高的優(yōu)點(diǎn),傳統(tǒng)方法是采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入路。但此法需要病人24 h臥床,易發(fā)尿潴留、腰酸背痛、穿刺部位出血等并發(fā)癥。增加病人的痛苦,延長(zhǎng)了住院時(shí)間[1]。特別對(duì)年齡大、腰部疾病、肥胖者及不習(xí)慣于床上大小便者多有不利。由于橈動(dòng)脈周圍沒(méi)有重要的血管和神經(jīng),所以穿刺的成功率高,并且具有損傷小,恢復(fù)快、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕及周圍血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。病人術(shù)后無(wú)需制動(dòng)臥床,尤其對(duì)于因有腰椎病變或伴有心功能不全不能較長(zhǎng)時(shí)間臥床者和部分病人因骨關(guān)節(jié)或股髂動(dòng)脈疾病經(jīng)股動(dòng)脈入路插入導(dǎo)管困難的病人有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),病人更易接受,因此經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入并發(fā)癥少,病人術(shù)后即可下床活動(dòng),縮短了住院時(shí)間,減少了住院費(fèi)用,易于護(hù)理,提高了護(hù)士工作效率[2]。不失為是一條安全可行的冠狀動(dòng)脈介入診療新途徑。

橈動(dòng)脈穿刺成功是經(jīng)橈動(dòng)脈介入得以完成的關(guān)鍵,一般說(shuō)來(lái),初學(xué)者穿刺失敗率高,有研究發(fā)現(xiàn),約3%的病人穿刺未成功,發(fā)生在術(shù)者橈動(dòng)脈穿刺學(xué)習(xí)期[4]。因此經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入對(duì)術(shù)者要求高,需要技巧和經(jīng)驗(yàn)的積累。為了保證經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入的順利進(jìn)行,讓病人術(shù)后能盡早的活動(dòng)減少并發(fā)癥,在術(shù)前必須要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后其手部的觀察及護(hù)理尤為重要。對(duì)于常見(jiàn)的并發(fā)癥,要熟悉其臨床表現(xiàn),有針對(duì)性的觀察及預(yù)防性的護(hù)理,對(duì)于防止并發(fā)癥的發(fā)生起到不可缺少的作用。從而提高手術(shù)成功率,杜絕并發(fā)癥給病人帶來(lái)不良后果,提高護(hù)理質(zhì)量。

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