特發(fā)性脊柱側(cè)凸經(jīng)椎弓根固定三維矯形病人圍術(shù)期的護(hù)理

周 萍

特發(fā)性脊柱側(cè)凸經(jīng)椎弓根固定三維矯形病人圍術(shù)期的護(hù)理

周 萍

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是一類(lèi)原因不明的脊柱一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲并伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形,約占脊柱側(cè)凸的75%～80%[1],是危害兒童和青少年身心健康的常見(jiàn)病。后路經(jīng)椎弓根固定三維矯形是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù),具有固定可靠,矯形能力強(qiáng),操作簡(jiǎn)便,損傷小的優(yōu)點(diǎn)[2]。我院2005年6月—2008年6月共采用此方法治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸17例,效果良好?，F(xiàn)將介紹如下。

1 臨床資料

本組共l7例,其中男 4例,女 13例;年齡13歲～ 16歲,平均14.5歲;12例為特發(fā)性胸椎脊柱側(cè)彎,5例為先天性胸腰段脊柱側(cè)彎,其中3例胸椎矢狀面伴后凸畸形。17例均得到隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間5個(gè)月～20個(gè)月,平均14個(gè)月。平均矯正率為78%,其中3例胸椎矢狀面伴后凸畸形者術(shù)后Cobb角平均26°。17例病人均獲得滿(mǎn)意的脊柱平衡,傷口均為Ⅰ期愈合,無(wú)切口感染、壓瘡、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 一般年齡較小的病人社會(huì)認(rèn)知能力較淺,心理承受能力差,往往懼怕手術(shù)治療;年齡較大的患兒因?yàn)榇饲吧鐣?huì)上的歧視而對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)期望,但又對(duì)手術(shù)的矯形效果感到擔(dān)心,同時(shí)也存在著恐懼心理;患兒的家長(zhǎng)則因?yàn)榧怪鶄?cè)凸矯形手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治療費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等原因承受了極大的思想壓力而產(chǎn)生焦慮情緒。根據(jù)這種心理特點(diǎn),護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行交流,全面了解患兒的信息,經(jīng)常與患兒溝通,取得患兒的信任,向患兒及其家長(zhǎng)宣傳疾病的相關(guān)知識(shí),介紹以往成功的治療病例,幫助患兒樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,使患兒能以最佳的心理狀態(tài)接受治療,同時(shí)有效降低、改善患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒,強(qiáng)化和完善患兒的家庭支持系統(tǒng)。

2.1.2 術(shù)前評(píng)估

2.1.2.1 肺功能評(píng)估 因?yàn)榧怪卧斐尚厍蝗莘e改變,嚴(yán)重時(shí)影響心肺功能,所以術(shù)前要對(duì)患兒的肺功能做出評(píng)價(jià),確定患兒目前的肺功能狀態(tài)是否適應(yīng)手術(shù)治療的需要。一般可以對(duì)患兒進(jìn)行肺活量測(cè)試,必要時(shí)可以行血?dú)夥治鰴z查,了解肺通氣量和氧合情況。術(shù)前可以指導(dǎo)患兒做深呼吸和吹氣球練習(xí),以增加患兒的肺活量,改善肺功能。密切注意患兒有無(wú)呼吸道感染的征象,如發(fā)現(xiàn)存在呼吸道感染,要積極治療,治愈后方可進(jìn)行手術(shù)治療。

2.1.2.2 神經(jīng)功能評(píng)估 脊柱側(cè)凸畸形可以導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。術(shù)前要詳細(xì)了解患兒雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及肌力情況,為術(shù)后的神經(jīng)功能評(píng)估做對(duì)比,如發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)功能障礙,要詳細(xì)記錄,防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.1.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 特發(fā)性脊柱側(cè)凸的患兒術(shù)前常存在貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等伴發(fā)疾病。術(shù)前可以通過(guò)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血漿蛋白測(cè)定來(lái)對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,并采取積極的措施,鼓勵(lì)患兒進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食,必要時(shí)可以進(jìn)行腸道外營(yíng)養(yǎng),糾正營(yíng)養(yǎng)不良,為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件,促進(jìn)術(shù)后傷口的愈合和功能康復(fù)。

2.1.3 脊柱柔韌度訓(xùn)練 術(shù)前3周使用腰椎電動(dòng)牽引,每天2次,每次30 min;同時(shí)做擴(kuò)胸廓鍛煉,雙手努力做伸展運(yùn)動(dòng),腰部側(cè)彎、側(cè)屈,每天4次,每次15 min,可松解脊柱側(cè)彎病人軀干部攣縮的軟組織,改善脊柱及肌肉組織的柔韌性,使病人在手術(shù)中畸形得到最大限度矯正[3]。

2.1.4 床上排便訓(xùn)練 脊柱側(cè)彎的矯形手術(shù)創(chuàng)傷大,要求術(shù)后2周絕對(duì)臥床休息,排便需在床上進(jìn)行,但患兒往往不習(xí)慣床上排便,需要對(duì)患兒進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。術(shù)前3 d開(kāi)始指導(dǎo)患兒練習(xí)床上使用便器,每天練習(xí)2次,患兒可以很快適應(yīng)術(shù)后的床上排便。

2.1.5 其他術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)記錄全身皮膚尤其是手術(shù)部位有無(wú)感染病灶及出血點(diǎn);做好理發(fā)、洗澡、皮膚清潔等生活護(hù)理;協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前各項(xiàng)檢查;術(shù)前8 h禁飲食,術(shù)前晚保證充足睡眠,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;術(shù)前1 h測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓,并記錄于病歷體溫單上;術(shù)前30 min肌肉注射麻醉前用藥;將病歷、X線(xiàn)片、CT、核磁共振等術(shù)中用物、用藥,隨同病人一起送往手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 搬運(yùn)病人至病床時(shí),注意保持脊柱水平位。病人臥硬板床,全身麻醉清醒、平臥6 h即可進(jìn)行軸線(xiàn)45°翻身。術(shù)后3 d內(nèi)以平臥為主,平臥2 h后翻身側(cè)臥1 h。翻身時(shí)保持脊柱軸線(xiàn)穩(wěn)定,平抬平放,勿使椎體發(fā)生扭轉(zhuǎn),翻身角度不可超過(guò) 60°。

2.2.2 生命體征觀察 術(shù)后患兒連接心電監(jiān)護(hù)儀,以監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓,建立特別護(hù)理記錄。全身麻醉未清醒者去枕平臥。頭偏向一側(cè),持續(xù)低流量氧氣吸入(2 L/min～3 L/min),保持呼吸道通暢。因手術(shù)創(chuàng)傷大,出血量多,病人易發(fā)生血容量不足而致休克,術(shù)后24 h必須密切觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,保持血氧飽和度在95%以上。

2.2.3 切口及引流管護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)面大,剝離深,因此滲血較多,術(shù)后一般放置引流管行負(fù)壓引流,負(fù)壓以5 mmHg～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜,引流管應(yīng)妥善固定,防止發(fā)生引流不暢或引流管脫落;引流期間嚴(yán)密觀察引流量及性狀：引流量過(guò)少應(yīng)及時(shí)檢查,排除血凝塊堵塞引流管或引流管折曲;引流量多而快(>500 mL/d),應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征,有異常時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理;如引流液色淡而不凝,應(yīng)考慮硬膜破裂、腦脊液漏的可能,停止負(fù)壓并予頭低足高位。引流量<50 mL/d可拔除引流管,本組病例均于手術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管。

2.2.4 脊髓神經(jīng)功能護(hù)理 特發(fā)性脊柱側(cè)凸可能因脊髓牽拉或缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[4],術(shù)后應(yīng)注意脊髓神經(jīng)功能的護(hù)理。要重視病人主訴,并觀察踝關(guān)節(jié)的伸屈功能,觀察牽拉尿管的反應(yīng)。如感覺(jué)困倦或肢體發(fā)沉,肢端劇烈疼痛、麻木或肢端無(wú)法移動(dòng)等,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理,預(yù)防不可逆的神經(jīng)損傷。術(shù)后2 d或3 d易出現(xiàn)遲發(fā)截癱,可能為術(shù)后水腫引起,可給予激素和脫水藥1 d或2 d,如不緩解,要考慮血腫壓迫或植骨塊脫落壓迫,應(yīng)手術(shù)解除。

2.2.5 疼痛護(hù)理 特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)范圍大,加上患兒一般年齡較小,對(duì)疼痛的耐受較差,術(shù)后一般應(yīng)用病人自控式鎮(zhèn)痛(PCA)方法進(jìn)行止痛,可以取得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果。但應(yīng)注意觀察患兒的意識(shí)、表情及反應(yīng)能力,如出現(xiàn)持續(xù)昏睡、嚴(yán)重惡心、嘔吐等癥狀,要暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵或改變鎮(zhèn)痛藥物配方。本組患兒有2例出現(xiàn)上述表現(xiàn),經(jīng)積極處理后緩解。

2.2.6 飲食護(hù)理 患兒術(shù)后6 h可以從飲水開(kāi)始逐步過(guò)渡到流質(zhì)飲食,注意患兒腹脹情況,如出現(xiàn)明顯的腹脹,可以暫禁飲食,檢查血鉀水平確定是否存在低鉀血癥,如存在低鉀血癥,要積極處理,加強(qiáng)對(duì)癥支持治療,必要時(shí)可行胃腸減壓。如無(wú)不適可由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至易消化、可口、營(yíng)養(yǎng)豐富的普通飲食。少食多餐,多食富含高鈣的食物,如蝦皮、牛奶。如果惡心、嘔吐頻繁應(yīng)警惕腸系膜上動(dòng)脈綜合征的發(fā)生[5]。本組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心及全身乏力,經(jīng)積極對(duì)癥支持治療、口服氯化鉀2 d～3 d后,癥狀緩解。

2.2.7 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后第1天可做肌肉收縮訓(xùn)練、屈伸雙下肢、舉雙上肢、用力握手等;3 d后即可搖起床頭,角度由小到大,在臀下墊以軟棉墊,防止腰部折屈,每日2次～4次;2周后傷口拆線(xiàn),如脊柱X線(xiàn)片顯示內(nèi)固定正常,可在佩戴支具的基礎(chǔ)上扶病人坐起,逐漸下地站立、行走,避免做軀體側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作?；顒?dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn),避免疲勞。

2.2.8 出院指導(dǎo) 佩戴支具3個(gè)月～6個(gè)月,除沐浴及睡覺(jué)外其他時(shí)間都應(yīng)佩戴。要保持正確的走路姿勢(shì),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及腹肌、背肌的鍛煉。搬取重物時(shí)減少身體負(fù)重,抬物品或撿東西時(shí),盡量保持腰背部平直,以下蹲彎曲膝部替代腰部,使物品盡量靠近身體。上肢禁止提拉重物,不做前屈動(dòng)作,減少脊柱活動(dòng),預(yù)防撐開(kāi)鉤滑脫。每隔3個(gè)月來(lái)院隨診復(fù)查。

3 小結(jié)

合理、有效的圍術(shù)期護(hù)理是特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路經(jīng)椎弓根固定三維矯形術(shù)成功的重要保證,在做好常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理的同時(shí),應(yīng)注意加強(qiáng)術(shù)前患兒的評(píng)估和各項(xiàng)特殊訓(xùn)練以及術(shù)后的病情觀察和康復(fù)指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,才能保障患兒的順利康復(fù)。本組17例患兒經(jīng)上述的治療和護(hù)理,未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,取得滿(mǎn)意的矯形效果。

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Perioperative nursing of patients with idiopathic scoliosis accepting transpedicular fixation and three-dimensional orthomorphia

Zhou Ping(Affiliated People's Hospital of Yunyang Medical College Hubei Province,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1C-0226-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.023

周萍(1968—),女,湖北省十堰人,護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師,本科,工作單位：442000,湖北省鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院。

2009-08-13;

2009-12-21)

(本文編輯 呂佩)