腹部手術(shù)后胃排空障礙的原因分析及護(hù)理

宋文新

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

腹部手術(shù)后胃排空障礙的原因分析及護(hù)理

宋文新

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

腹部手術(shù)；胃排空障礙；護(hù)理

胃排空障礙（DGE）是一種腹部手術(shù)后因胃腸功能紊亂導(dǎo)致的胃排空延遲癥候群，表現(xiàn)為胃腸功能恢復(fù)開始進(jìn)流質(zhì)飲食后再出現(xiàn)胃潴留癥狀。我院2005-01～2009-11腹部手術(shù)后共發(fā)生胃排空障礙26例，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)胃腸功能，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男20例，女6例。年齡41～80歲，平均62.4歲。胰十二指腸切除2例，胃竇癌根治畢Ⅱ式吻合術(shù)后15例，瘢痕性幽門梗阻2例，賁門周圍血管離斷術(shù)4例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn) 本組病例全部符合國(guó)內(nèi)術(shù)后胃排空障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）胃管拔除后出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固體食物；（2）胃引流量＞800m l/d，且持續(xù)時(shí)間＞10d；（3）無明顯水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；（4）無引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾?。唬?）未應(yīng)用影響平滑肌收縮藥物。本組26例為術(shù)后5～10d，肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食時(shí)，出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐等癥狀。

1.3 結(jié)果 本組病例均采用保守治療，同時(shí)積極治療原發(fā)病。經(jīng)過禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及維持酸堿平衡、應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物、聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物治療及采取積極有效的的護(hù)理措施后，15～30d治愈出院。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

DGE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能由多因素決定［2］。

2.1 精神神經(jīng)因素 較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)引起植物神經(jīng)功能紊亂，激活的交感神經(jīng)可以通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元而抑制胃動(dòng)力。

2.2 胃迷走神經(jīng)損傷 胃迷走神經(jīng)損傷影響術(shù)后胃張力的恢復(fù)，降低了胃儲(chǔ)存和機(jī)械消化食物的能力，增加胃排空延遲的發(fā)生率。

2.3 腹部手術(shù)后胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) 腹部手術(shù)后胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，胃壁釋放的去甲腎上腺素或其他抑制物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，阻止胃腸平滑肌中的交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃腸肌電活動(dòng)，延緩胃的排空。

2.4 術(shù)后胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境改變 胃大部分切除術(shù)切除了運(yùn)動(dòng)最活躍的幽門和胃竇，阻斷了胃竇-幽門-十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，使殘胃功能相對(duì)減弱。另外，膽汁、胰液反流入殘胃導(dǎo)致胃內(nèi)環(huán)境改變，使殘胃充血水腫，炎癥加重。手術(shù)破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)和胃內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使胃排空失調(diào)，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 精神因素通過影響迷走神經(jīng)興奮性而與術(shù)后胃排空障礙發(fā)生和恢復(fù)有密切關(guān)系。因?yàn)樵谛g(shù)后恢復(fù)期發(fā)生腹脹、嘔吐等癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、害怕再次手術(shù)、懷疑治療效果等不良心理狀況，患者精神高度緊張，迷走神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，癥狀則不易恢復(fù)，并由此造成惡性循環(huán)。因此，心理護(hù)理已成為預(yù)防和治療胃排空障礙病人過程中極為重要的部分。本組病例在術(shù)后康復(fù)過程中出現(xiàn)胃排空障礙，心理上缺乏準(zhǔn)備，同時(shí)留置胃管造成不適，均存在不同程度的擔(dān)憂、煩躁、緊張、焦慮等。我們根據(jù)患者的個(gè)體差異有針對(duì)性的實(shí)施心理護(hù)理，解釋胃排空障礙產(chǎn)生的原因、治療方法和預(yù)后，消除患者的不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2 胃腸減壓護(hù)理 胃腸減壓可減輕因食物、胃液刺激所致的胃黏膜水腫和胃平滑肌擴(kuò)張，促進(jìn)胃張力恢復(fù)。胃排空障礙確診后立即給予持續(xù)胃腸減壓并禁食，因胃管留置時(shí)間長(zhǎng)，操作前要通過宣教和疏導(dǎo)幫助患者提高認(rèn)知水平，取得配合。胃管妥善固定，防止患者活動(dòng)時(shí)脫落。一次性負(fù)壓吸引器每日更換，并始終處于負(fù)壓水平。每天沖洗胃管保持通暢，并觀察記錄引流液的量和性質(zhì)。注意惡心、嘔吐頻率、嘔吐物的量、性質(zhì)等，以了解胃排空情況。同時(shí)可以應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，由胃管注入并夾閉30～60min，以促進(jìn)其功能恢復(fù)。待胃腸減壓引流量明顯減少，引流液中無明顯膽汁時(shí)，可夾閉胃管觀察1～2d，如果未出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不適，再拔除胃管。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）能抑制消化液的分泌，從而使胃腸道得到較好的休息［3］。該病早期，應(yīng)盡早使用TPN提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)恢復(fù)胃壁功能，阻斷惡性循環(huán)有明顯作用。本組應(yīng)用TPN患者均采用中心靜脈置管輸入，將所有營(yíng)養(yǎng)支持藥物按“全合一”混合液專人配入三升袋，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，且在24h內(nèi)輸完，輸入過程中密切觀察，并按要求做好中心靜脈置管護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)腸蠕動(dòng)存在的患者可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道黏膜的完整性和免疫能力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本組8例通過經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注能全素營(yíng)養(yǎng)液，每日用量從少到多，速度由慢到快，根據(jù)患者耐受情況逐漸加速加量，營(yíng)養(yǎng)液溫度保持37℃左右，輸入過程中密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整速度和鼻飼量，管飼過程中保證輸注系統(tǒng)各環(huán)節(jié)不被污染，管飼用具每天更換，同時(shí)做好鼻腸管護(hù)理。本組2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整輸注速度后緩解。

3.4 血糖及電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 高血糖對(duì)胃動(dòng)力有抑制作用，高血鉀、低血鉀均可使胃腸平滑肌張力減退而加重胃排空障礙的癥狀，因此，補(bǔ)充足夠的體液和電解質(zhì)非常重要。本組在禁食期間常規(guī)監(jiān)測(cè)輸液前、中、后的血糖，隔日1次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥和監(jiān)測(cè)頻率。

3.5 高滲溫鹽水洗胃 胃排空障礙的發(fā)生可能與胃腸吻合口水腫等因素有關(guān)。每天用40℃左右5%溫鹽水洗胃可以減輕胃黏膜及吻合口水腫，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃排空。

3.6 嘔吐的舒適護(hù)理 舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是簡(jiǎn)單的護(hù)理活動(dòng)加高難度的舒適研究，是使人在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低其不愉快的程度?；颊邍I吐后，告知患者放松，不要緊張，做好解釋和安慰，并及時(shí)清除嘔吐物，更換污染被服，做好口腔護(hù)理，最大限度的減輕患者的不適感。

3.7 活動(dòng)指導(dǎo) 由于患者在術(shù)后恢復(fù)階段發(fā)生該癥，表現(xiàn)出緊張、恐懼心理，再加上留置胃管引起不適，患者一般不愿活動(dòng)，此時(shí)必須向患者耐心解釋，并指導(dǎo)其下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加肺通氣量，有利于分泌物的排出，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。活動(dòng)時(shí)注意適量和安全，防止意外發(fā)生。

3.8 飲食護(hù)理 拔除胃管后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。從20m l起逐漸增加至全量流質(zhì)飲食，食物以不加糖的米湯、菜湯、果汁為主，以免血糖偏高對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，全量流質(zhì)飲食3～5d后改為半流質(zhì)飲食。

［1］王吉甫.胃腸外科學(xué) ［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2000：1284.

［2］陳國(guó)富，董新舒.腹部手術(shù)后胃排空障礙31例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（12）：1067.

［3］劉風(fēng)林，秦新裕.根治性胃大部分切除術(shù)后胃癱綜合癥的回顧性研究［J］.中華胃腸外科雜志，2002，5（4）：245-248.

［4］楊維良，遲強(qiáng)，孫士波.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)在胃大部分切除術(shù)后殘胃排空延遲綜合癥治療中的應(yīng)［J］.臨床外科雜志，1995，3（5）：274.

（收稿 2010-02-10）

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1007-8991（2010）02-0136-02