1例脊髓亞急性聯(lián)合變性病人的護(hù)理

趙 瑩

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD)是由于維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)[1]。多于中年以后起病,表現(xiàn)為深感覺障礙,感覺性共濟(jì)失調(diào),雙下肢痙攣性癱瘓及周圍神經(jīng)病變,少數(shù)病人可出現(xiàn)抑郁,幻覺等精神癥狀。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前可有巨幼紅細(xì)胞性貧血。此病在我國極為少見,但近年來發(fā)病有上升趨勢。我科于2009年7月收治1例SCD病人,住院期間對其進(jìn)行心理、飲食、用藥的護(hù)理及肢體康復(fù)訓(xùn)練,效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,59歲,主因雙下肢走路困難1年,加重1個月于2009年7月收入院。入院后查體意識清楚,貧血面容,雙下肢肌力Ⅳ-級,共濟(jì)欠穩(wěn)準(zhǔn),左側(cè) T10,右側(cè) T12水平以下淺痛覺減退,雙膝以下精細(xì)觸覺消失,雙髂嵴以下音叉震動覺減退,雙巴氏征(+)。查神經(jīng)電圖及肌電圖示右側(cè)脛后神經(jīng)損害(感覺運(yùn)動纖維受累),右側(cè)腓總神經(jīng)、左側(cè)脛后神經(jīng)損害(感覺纖維受累),提示下肢周圍性神經(jīng)源性損害(感覺纖維受累為主,中度);刺激雙側(cè)脛后神經(jīng),F波潛伏期延長,出現(xiàn)率正常;雙下肢軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)提示周圍性損害,雙下肢磁刺激運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)提示 L4以上中樞性損害,檢查提示三叉神經(jīng)-腦干-面神經(jīng)傳導(dǎo)通路中樞性損害。紅細(xì)胞3.45×1012/L,血清B12含量155 pg/m L,葉酸含量16.8 ng/m L。臨床確診為脊髓亞急性聯(lián)合變性。住院期間給予葉酸10 mg,甲鈷胺片500μg,每日3次餐后口服,甲鈷胺注射液500μg,每日 1次肌肉注射,并給予改善腦細(xì)胞代謝藥物治療,同時配合平衡營養(yǎng)膳食,階段性肢體康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)30 d治療和護(hù)理干預(yù),病人雙下肢肌力Ⅴ-級,共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn),血清B12含量204.5 pg/mL,葉酸含量 17.1 ng/m L,病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人為中年女性,由于肢體功能的損害造成了軀體不同程度的殘疾現(xiàn)象,從而發(fā)生自我形象紊亂,產(chǎn)生很大的心g理壓力,表現(xiàn)為絕望,無能為力感,沉默寡言,極少與人交流,過度關(guān)注別人的反應(yīng),并在住院前1周出現(xiàn)幻覺。因此,在護(hù)理工作中要注重與病人建立一種相互信任的護(hù)患關(guān)系,鼓勵病人表達(dá)自己的情感、想法,避免過度保護(hù),主動給予心理干預(yù),進(jìn)行心理疏導(dǎo)。每晚睡前口服舒樂安定2 mg以保證良好的睡眠。與此同時,在進(jìn)行各項操作時,盡量考慮其自尊的需要,轉(zhuǎn)移對自身缺陷的注意力,樹立愉快生活的自信心。以同情、理解的態(tài)度和家屬進(jìn)行溝通,得到家屬的積極配合,共同參與護(hù)理。病人于住院后第2周幻覺消失,性格逐漸開朗并于第3周停用鎮(zhèn)靜藥物。

2.2 飲食護(hù)理 由于病人近十年的慢性胃炎病史,有進(jìn)食軟、爛食物的習(xí)慣。所以一方面采用耐信40 mg口服,注射用泮托拉唑40 mg靜脈輸注,每日1次保護(hù)胃黏膜,一方面采用營養(yǎng)配餐制,由營養(yǎng)科配送病人的全天均衡膳食。護(hù)士向病人講解平衡飲食的重要性,讓病人了解維生素B12是機(jī)體的重要維生素之一,在許多方面能影響機(jī)體的代謝,尤其是核酸和蛋白合成。一般在比較均衡的膳食中都含有足量的維生素B12,其中肉類(包括肝臟)、魚貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥中維生素 B12含量最為豐富[2]。使病人在住院期間飲食定時定量,積極配合飲食治療。同時向家屬介紹食物正確的烹調(diào)方法,由于烹調(diào)加熱過程可降低食物中維生素B12的含量,所以烹調(diào)食品時溫度不可過高,時間不能過長,以減少維生素B12的丟失,改變進(jìn)食軟、爛食物的不良習(xí)慣。

2.3 用藥指導(dǎo) 足量長期的口服和注射維生素B12是SCD的主要治療手段。病人住院期間使用甲鈷胺500μg每日肌肉注射,執(zhí)行中采取左右側(cè)臀大肌交替注射,注射時嚴(yán)格無菌操作,掌握兩快一慢的無痛原則盡量減輕病人的疼痛感,并做注射部位的隔日局部熱敷,以防止由于長時間注射,形成硬結(jié)影響吸收。同時口服葉酸10 mg,甲鈷胺片500μg,每日2次,飯后服用。因為維生素要經(jīng)小腸吸收,若飯前空腹服用,藥物很快通過腸道,不能充分被吸收,起不到最佳的作用;而飯后服用,腸道內(nèi)的食物可使維生素緩緩?fù)ㄟ^,較完全地被吸收而起到理想的治療效果。維生素B12易受重金屬、強(qiáng)氧化劑或強(qiáng)還原劑破壞,在強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及光照下不穩(wěn)定,故應(yīng)避光密閉保存,不與維生素C及堿性藥物同時服用。住院期間每日由護(hù)理人員送藥到口,保證了藥物治療的及時準(zhǔn)確。使病人兩周后血清葉酸、B12含量升高,四周后血清葉酸含量 17.1 ng/m L,B12含量204.5 pg/mL。

2.4 肢體康復(fù)鍛煉 入院24 h內(nèi)評估病人肌無力的程度,該病人雙下肢肌力Ⅳ-級,共濟(jì)欠穩(wěn)準(zhǔn),精細(xì)觸覺消失。根據(jù)病人病情制訂出被動鍛煉、主動鍛煉及家庭鍛煉的階段性康復(fù)計劃。在入院前兩周以被動鍛煉為主,腰部可練習(xí)單橋,雙橋及仰臥起坐,以增加腰部力量,協(xié)助病人做好腿部肌肉的按摩,每日2次,每次30 min,忌強(qiáng)行功能鍛煉。第3周后以康復(fù)人員指導(dǎo)下的主動鍛煉為主,下肢可練習(xí)蹲起、抬腿、側(cè)壓腿,指導(dǎo)病人經(jīng)常做雙腿的屈伸、外展運(yùn)動,病人在室內(nèi)獨(dú)立行走時,需有人在旁看護(hù),以防摔傷,避免磕碰。對病人取得的成績及時給予肯定和鼓勵,增強(qiáng)其康復(fù)的信心。4周后病人雙下肢肌力已達(dá)到Ⅴ-,能獨(dú)立行走,步態(tài)較穩(wěn)。病情穩(wěn)定后,與病人及家屬一起制訂每日家庭康復(fù)計劃,每日堅持走路0.5 h～1.0 h,以不感覺疲乏為宜,循序漸進(jìn),如可使用器械進(jìn)行功能鍛煉或睡覺時保持功能位,則能更好的防止肌肉萎縮。

3 小結(jié)

通過對此例脊髓亞急性聯(lián)合變性病人心理、飲食、用藥以及肢體功能訓(xùn)練方面實施護(hù)理干預(yù),使其雙下肢無力明顯減輕,并能獨(dú)立行走,促進(jìn)了病情的恢復(fù),提高了生活質(zhì)量,為脊髓病變的觀察與護(hù)理積累了臨床經(jīng)驗。同時認(rèn)識到在日常的護(hù)理工作中,只有不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識以及其他相關(guān)學(xué)科知識,不斷提高自己的理論水平,才能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需要。

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:11.

[2] 曹偉新.臨床營養(yǎng)新概念與新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:35.