孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷與外科治療分析

李廣斌，馬海濤，趙 軍，倪 斌，李 暢

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，江蘇 蘇州 215006）

孤立性肺結(jié)節(jié)（Solitary pulmonary nodule，SPN）指的是單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。SPN的定性診斷和外科治療策略始終是胸外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)，現(xiàn)回顧我院2008年至2010年行手術(shù)治療的103例孤立性肺結(jié)節(jié)病例資料,分析診治方法并報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組103例中男57例，女46例；年齡33-80歲，平均58.14歲。吸煙者51例，不吸煙者52例。患者因咳嗽、咯血、胸痛等癥狀就醫(yī)發(fā)現(xiàn)41例，無自覺癥狀發(fā)現(xiàn)62例。本組均行胸部CT檢查，病變位于左肺上葉32例,左肺下葉16例，右肺上葉29例，右肺中葉7例，右肺下葉19例；具有分葉、毛刺、胸膜凹陷等惡性征者39例，不具有這些表現(xiàn)者64例。10例術(shù)前行正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)檢查，5例行纖維支氣管鏡檢查，8例行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(FNAB)。

1.2 手術(shù)方法 103例中行肺葉切除39例，肺楔形切除54例，肺段切除3例，單純腫瘤切除7例。采用常規(guī)切口或電視胸腔鏡輔助(VATS)下手術(shù)，全部行術(shù)中冰凍切片檢查，良性病變者行腫瘤部位的肺組織楔形切除或單純腫瘤摘除術(shù)；對惡性病變、肺功能耐受者行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清除術(shù)，肺功能不能耐受者僅行肺段或肺楔形切除。

2 結(jié)果

本組術(shù)后病理證實良性病變61例(59.22%)：其中肺結(jié)核19例，錯構(gòu)瘤14例，炎性假瘤8例，硬化性血管瘤6例，肺膿腫6例，淋巴結(jié)增生癥4例，曲菌球3例，孤立性纖維瘤1例；肺癌42例(40.78%)：其中腺癌27例，鱗癌6例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌2例，肺泡細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例，食管癌肺轉(zhuǎn)移、直腸癌肺轉(zhuǎn)移各1例。42例肺癌的術(shù)后病理分期:Ⅰa期19例，Ⅰb期16例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。本組均治愈出院，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)前胸部CT診斷病變?yōu)閻盒哉?9例，術(shù)后病理證實為惡性者31例，符合率為79.49%（31/39)；術(shù)前胸部CT診斷為良性病變者64例，術(shù)后病理證實為良性病變者52例，診斷符合率81.25%(52/64)。術(shù)前PET/CT檢查，考慮惡性8例，證實惡性6例，假陽性率25%(2/8)。術(shù)前經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，5例未見癌性證據(jù)，證實為惡性3例，假陰性率為60%。術(shù)前纖支鏡檢查陽性率為0。

3 討論

肺部孤立性結(jié)節(jié)是常見的病變形態(tài)，一般無明顯的臨床癥狀。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其檢出率呈明顯增高的趨勢，由于缺乏典型的影像學(xué)特征，診斷上有一定困難。在孤立性肺結(jié)節(jié)的病因中，以良性病變?yōu)橹鳎?0%-70%，惡性腫瘤占35%-50%[1]。本組患者59.22%為良性病變，40.78%為肺癌。臨床實踐中，對于惡性病灶，應(yīng)盡量早期切除而不至于延誤病情；而良性病變，則應(yīng)避免不必要的開胸手術(shù)。

胸部X線平片是SPN的首選診斷手段，但存在一定的誤診率和漏診率。CT具有良好的空間分辨率，因此是肺部結(jié)節(jié)檢出和診斷的有效方法。如孤立性結(jié)節(jié)邊界光滑則良性病變的可能性大，邊界不清或有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等則惡性病變的可能性大。本組病變CT診斷符合率80.58%。動態(tài)增強(qiáng)CT的敏感性為98%-100%，特異性為54%-93%[2]，是診斷效能最高的方法。痰檢瘤細(xì)胞及纖維支氣管鏡檢查對SPN的診斷意義不大。PET作為一種無創(chuàng)檢查，對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷顯示出較高的準(zhǔn)確性，李單青等[3]回顧性分析105例原發(fā)周圍型肺內(nèi)孤立小結(jié)節(jié)，認(rèn)為PET檢查結(jié)合CT以及臨床資料，是目前無創(chuàng)性鑒別診斷肺內(nèi)孤立小結(jié)節(jié)的最有效手段。但由于費(fèi)用及設(shè)備普及問題，限制了它的臨床應(yīng)用。對于靠近胸壁的SPN病灶，應(yīng)當(dāng)選擇經(jīng)皮針刺活檢。

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的定性診斷在影像表現(xiàn)上沒有確切的特異性[4]，對SPN的定性診斷，目前主張尚需結(jié)合患者危險級別（年齡、吸煙史、癌癥病史、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)是否有毛刺和結(jié)節(jié)的部位等)進(jìn)行綜合分析[5]。對于不能定性的結(jié)節(jié)，建議分別在3、6、12、24個月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查和隨訪，如果24個月時仍未見變化的，可停止隨訪[6]。高惡性概率的SPN患者，應(yīng)積極地進(jìn)行外科干預(yù)[7]。

外科手術(shù)既是診斷也是治療，病理診斷是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。剖胸活檢無疑是最為可靠的診治方法，但創(chuàng)傷大。電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野暴露充分、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8]，是治療SPN的一種較為理想的方法。

綜上所述，孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷應(yīng)該結(jié)合胸部CT等實驗室檢查及患者病史進(jìn)行綜合評判，如果反復(fù)檢查不能排除惡性者，應(yīng)考慮盡早手術(shù)，根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果決定手術(shù)方式，電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)對其的診斷具有一定優(yōu)勢。

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