“一站式”雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變病人的圍術(shù)期護(hù)理

官雪燕,尚淑芬

“一站式”雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變病人的圍術(shù)期護(hù)理

官雪燕,尚淑芬

雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變是指基于外科醫(yī)生和內(nèi)科介入醫(yī)生的緊密配合,將微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)相結(jié)合,通過(guò)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)(MIDCAB)將左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)移植到前降支(LAD),分期或同期通過(guò)導(dǎo)管介入技術(shù)(PTCA或者植入支架)治療右冠狀動(dòng)脈或者左旋支等非前降支病變。限于手術(shù)室條件,以往冠心病雜交手術(shù)一般分期實(shí)施,隨著整合了介入影像設(shè)備和常規(guī)外科器械的“一站式”雜交手術(shù)室的出現(xiàn),使得同期雜交技術(shù)常規(guī)開(kāi)展成為可能。我院于2007年6月—2008年5月成功應(yīng)用“一站式”雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變35例冠心病病人,取得良好效果?，F(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年6月—2008年5月我院有35例冠狀動(dòng)脈多支病變病人接受“一站式”雜交技術(shù)再血管化治療。其中男33例,女2例,年齡 43歲～81歲(63.46歲±9.15歲)。術(shù)前有冠心病家族史4例,高脂血癥12例,高血壓病20例,腦血管病2例,腎功能不全1例,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)43%～79%(62.09%±7.40%)。冠狀動(dòng)脈造影示：2支病變11例,3支病變24例,其中左主干病變9例,平均每例2.94支。35例病人中,34例順利進(jìn)行“一站式”雜交手術(shù),1例病人因PCI時(shí)已經(jīng)置入2枚藥物洗脫支架(DES),但因鈍緣支夾層形成而轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。所有病人共置入藥物洗脫支架62枚,平均1.77枚/例。未使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)及其他輔助循環(huán)裝置,術(shù)后安全返回ICU。4例病人在術(shù)后即刻于手術(shù)室拔除氣管插管。ICU滯留時(shí)間為15.6 h～168.0 h,平均33.6 h。術(shù)后胸腔引流量370 mL～1 940 mL,平均817.5 mL;4例病人術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng),予胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù);2例出現(xiàn)胸腔積液,予穿刺抽液;術(shù)后住院7 d～19 d,平均8.6 d出院,出院時(shí)心功能1級(jí)或2級(jí)。住院期間未出現(xiàn)出血、再次開(kāi)胸、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、圍術(shù)期心肌梗死、急性腎衰竭、多器官功能衰竭或死亡等。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 減輕心臟負(fù)擔(dān) 安排病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)與休息,保證足夠的睡眠時(shí)間,保持心情舒暢,保持大便通暢,防止便秘發(fā)生,戒煙戒酒;床頭備氧氣裝置,以保證病人胸悶不適時(shí)及時(shí)給予氧氣吸入。硝酸甘油等應(yīng)急用藥放在病人觸手可及的位置。

2.1.2 調(diào)整藥物 術(shù)前停用波立維10 d以上;并持續(xù)口服拜阿司匹林,每日0.1 g;每天2次行皮下低分子肝素抗凝治療,術(shù)前晚開(kāi)始停用。對(duì)有高血壓、高血脂、糖尿病病人,術(shù)前用藥物控制達(dá)穩(wěn)定水平。給予適當(dāng)飲食指導(dǎo),防止低血鉀、水鈉潴留發(fā)生,注意調(diào)整心功能。

2.1.3 協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查 如常規(guī)化驗(yàn)檢查、胸部X線(xiàn)片、多普勒超聲心動(dòng)圖、核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)及肺功能等,為保證手術(shù)的順利進(jìn)行打下良好的基礎(chǔ)。

2.1.4 功能鍛煉 指導(dǎo)病人訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰;訓(xùn)練呼吸功能,如深呼吸,并訓(xùn)練床上大小便。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d備皮、備血。備皮范圍包括頜以下至臍部、雙側(cè)腋窩、會(huì)陰部、雙上肢肘關(guān)節(jié)以下、雙下肢腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)1/3、膝關(guān)節(jié)至踝部。術(shù)前晚不灌腸,因腹痛可引起冠狀動(dòng)脈痙攣等不適,可口服通便靈0.5 g。睡前口服速可眠0.1 g,保證睡眠質(zhì)量。術(shù)日晨稱(chēng)體重,并禁食、禁水。

2.1.6 心理護(hù)理 因病人存在對(duì)手術(shù)的期待與對(duì)手術(shù)成功率的不確定性之間的矛盾,容易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼情緒,故護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接近病人,了解其心理狀態(tài),針對(duì)性地為病人行術(shù)前宣教。告知其術(shù)前需要做的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)及如何配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理,介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不適,如疼痛、口渴、咳痰無(wú)力、早期生活不能自理等,以及應(yīng)對(duì)方法,盡可能滿(mǎn)足病人的需求,認(rèn)真回答病人提出的問(wèn)題。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及心律變化 心房顫動(dòng)是CABG術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常,是導(dǎo)致病人在重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素之一[1]。因此,術(shù)后早期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及心律變化。心電監(jiān)測(cè)選擇一個(gè)清晰的導(dǎo)聯(lián),術(shù)后每日定時(shí)做標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,對(duì)比觀(guān)察有無(wú)T波、S-T段的異常變化,必要時(shí)查心肌酶。監(jiān)測(cè)心律,維持心率50/min～70/min為宜,降低心肌耗氧量,防止發(fā)生惡性心律失常。本組病人術(shù)后無(wú)圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生,4例病人發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng),經(jīng)給予胺碘酮治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)后應(yīng)用漂浮導(dǎo)管或其他儀器監(jiān)測(cè)心排血量,以了解血流動(dòng)力學(xué)變化,為病人術(shù)后早期出現(xiàn)的血容量不足、心功能不全、低心排血量綜合征及臨床用藥提供重要依據(jù)。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)有心律、血壓、末梢氧飽和度、肺動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管嵌頓壓、右心房壓、心排血量、肺動(dòng)脈氧飽和度等。早期應(yīng)用硝酸甘油維持,防止冠狀動(dòng)脈痙攣。

2.2.3 PCI拔管護(hù)理 術(shù)后4 h拔除鞘管,拔管前測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT),拔管后加壓壓迫30 min,其壓力以足背動(dòng)脈搏動(dòng)不消失為宜。30 min后確認(rèn)傷口無(wú)滲血,用彈力繃帶包扎并以砂袋壓迫,囑病人2 h內(nèi)勿用力咳嗽,以免壓力增高引起出血。病人需臥床24 h,患側(cè)肢體制動(dòng),12 h后可撤除砂袋。在臥床期間若病人出現(xiàn)腹痛、腰痛、腹脹或出現(xiàn)血壓低、心率快時(shí)應(yīng)懷疑有出血可能。

2.2.4 預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的護(hù)理 支架內(nèi)血栓形成是PCI支架置入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。“一站式”雜交技術(shù)中應(yīng)用魚(yú)精蛋白拮抗肝素,手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)后全身凝血系統(tǒng)和血小板激活,以及病人臥床等因素均是支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素[2,3]。因此,術(shù)后的抗凝抗血小板治療對(duì)支架的通暢性來(lái)說(shuō)尤為重要。我們?cè)谛g(shù)中給予負(fù)荷劑量的波立維,從術(shù)后第1天開(kāi)始,如果胸腔引流液不多,即給予阿司匹林300 mg/d和波立維75 mg/d。術(shù)后1個(gè)月后阿司匹林劑量調(diào)整為100 mg/d后長(zhǎng)期服用,波立維應(yīng)用1年后停用。術(shù)后如無(wú)特殊情況,不再給予低分子肝素抗凝。

2.2.5 防治出血并發(fā)癥的發(fā)生 進(jìn)行“一站式”雜交手術(shù)病人術(shù)中給予負(fù)荷量波立維(300 mg)抗血小板治療,用于預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,而術(shù)后過(guò)度抗血小板治療有導(dǎo)致術(shù)后出血、輸血以及因出血再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。因此術(shù)后早期應(yīng)特別注意因過(guò)度抗血小板治療導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。術(shù)后控制ACT在150 s以下,若ACT超過(guò)180 s,可以適當(dāng)給予一定量的魚(yú)精蛋白。24 h內(nèi)觀(guān)察PCI穿刺部位有無(wú)滲血。觀(guān)察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色,并密切關(guān)注心包縱隔引流量,如果出現(xiàn)引流量持續(xù)偏多,應(yīng)區(qū)分體內(nèi)有活動(dòng)性出血還是因抗凝程度過(guò)重引起,并相應(yīng)處理。若出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚溫度異常應(yīng)及時(shí)處理。用藥過(guò)程中觀(guān)察引流液的多少以及是否有皮下出血點(diǎn)、牙齦出血或胃部不適等,防止抗凝過(guò)量。本組病人術(shù)后胸腔引流量為370 mL～1 940 mL,未發(fā)生術(shù)后出血量過(guò)多導(dǎo)致再次手術(shù)的情況。

2.2.6 維護(hù)腎功能,維持水電解質(zhì)平衡 在拔除氣管插管前以靜脈補(bǔ)液為主,術(shù)后4 h內(nèi)總?cè)肓窟_(dá)到1 500 mL以上,尿量達(dá)到800 mL以上。第1次排尿要及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、尿比重,在加強(qiáng)利尿的同時(shí)補(bǔ)鉀,維持機(jī)體平衡。注意選擇腎毒性小的抗生素。

2.3 出院用藥宣教 除常規(guī)心臟搭橋術(shù)后用藥外,還強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：①每日口服拜阿司匹林0.3 g,堅(jiān)持服用1個(gè)月,1個(gè)月后改為每日0.1 g,終身服用。用藥期間注意胃腸反應(yīng),也可加用胃酸抑制藥物。②波立維75 mg/d,堅(jiān)持服用12個(gè)月,不能停藥。術(shù)后12月后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,再行調(diào)整用藥。

3 小結(jié)

“一站式”雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變尚處于起步階段,但其已經(jīng)顯示出了廣闊的前景,將為更多的冠心病病人提供更佳的個(gè)體化治療選擇。雜交術(shù)后病人不但接受了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),而且接受了支架置入,因此在護(hù)理上需要嚴(yán)密謹(jǐn)慎。通過(guò)對(duì)本組病人的護(hù)理,體會(huì)到：術(shù)后尤其是早期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖和心律變化,注意檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué),在積極抗血小板治療的同時(shí)需避免出血并發(fā)癥的發(fā)生,而且檢測(cè)圍術(shù)期腎功能變化,防止腎功能惡化,出院后做好健康教育,對(duì)病人來(lái)說(shuō)尤為關(guān)鍵。冠心病心臟雜交手術(shù)的護(hù)理基本在醫(yī)院進(jìn)行,對(duì)病人的近期觀(guān)察及護(hù)理取得一定的效果,但對(duì)遠(yuǎn)期用藥指導(dǎo)、社區(qū)護(hù)理等還存在一定的局限性。對(duì)于常規(guī)搭橋與雜交手術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量對(duì)比還有待進(jìn)一步探討。

(誠(chéng)摯感謝熊輝副主任醫(yī)師和張海燕護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本研究的指導(dǎo)和幫助。)

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Perioperative nursing care of“one-station”hybridization technique to treat patients with multi-vessel coronary artery disease

Guan Xueyan,Shang Shufen(Fuwai Cardiovascular Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100037 China)

1009-6493(2010)1A-0063-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.031

官雪燕(1982—),女,云南省個(gè)舊人,護(hù)師,碩士在讀,從事外科臨床護(hù)理研究,工作單位：100037,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院;尚淑芬工作單位：100037,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院。

2009-02-26;

2009-10-20)

(本文編輯 李亞琴)