冠心病介入治療康復(fù)進(jìn)展

劉夢(mèng)婕,趙繼軍

冠心病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)疾病,其治療方法除傳統(tǒng)的藥物治療與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)外,近20年來(lái)以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)的心臟介入醫(yī)學(xué)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)尤其是支架術(shù)的廣泛開(kāi)展,改變了冠心病治療的總格局,是急性心肌梗死(AMI)病人最主要的治療手段,Watanabe等[1]的調(diào)查研究顯示,在32 857例急性心肌梗死病人中有47.9%行PCI治療?，F(xiàn)將冠心病介入治療康復(fù)護(hù)理綜述如下。

1 冠心病介入康復(fù)概念

冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形(PTCA)加支架術(shù)已成為冠心病介入治療的主要方法。PCI的發(fā)展代表了心臟病學(xué)領(lǐng)域最為突出的進(jìn)步,是目前廣泛使用的治療冠心病的微創(chuàng)性手術(shù)方法[2]。冠心病PCI康復(fù)治療大體分3個(gè)階段,即急性期、恢復(fù)期和康復(fù)期,其內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)(ECR)、心功能改善、提高生活質(zhì)量、降低AMI病死率[3,4]。在美國(guó),急性心肌梗死病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)參與率在10%～20%[4],在日本調(diào)查了46家治療AMI的醫(yī)院其參與率僅為21%[5]。我國(guó)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)參與率還有待于調(diào)查。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義,心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)是為心臟病病人提供生理、心理、社會(huì)環(huán)境支持,使其最大限度地恢復(fù)其社會(huì)功能[6]。整體CR包括臨床評(píng)估、最優(yōu)化的藥物治療、物理治療、心理康復(fù)治療、評(píng)估并減少危險(xiǎn)因素、生活方式的改變、病人及家屬教育等,它應(yīng)該是全面的、盡可能早的、連續(xù)的、階段性的、取決于個(gè)體化的、病人可以接受的[7]。心臟康復(fù)需要多學(xué)科、多門(mén)類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式[8]。Galaszek等[9]認(rèn)為,傳統(tǒng)的心臟介入康復(fù)主要是減少活動(dòng),提高手術(shù)成功率,而現(xiàn)在提倡的不僅是治愈疾病,更主要的是預(yù)防冠心病的再發(fā)生率,減少風(fēng)險(xiǎn)因子,定時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,提高生活質(zhì)量。

2 康復(fù)措施

康復(fù)措施在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)有一定的差異,有健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)、音樂(lè)治療法等。Sendelbach等[10]認(rèn)為,臥床休息20 min組與伴音樂(lè)治療組在焦慮、疼痛程度上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,音樂(lè)治療有助于減輕病人焦慮、疼痛程度,從而利于心臟早日康復(fù)。

2.1 健康教育

2.1.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) 向病人介紹 PCI的目的、方法、注意事項(xiàng)以及手術(shù)體位、手術(shù)過(guò)程和手術(shù)效果等,消除病人的焦慮、恐懼心理。指導(dǎo)病人通過(guò)調(diào)節(jié)情緒,樹(shù)立信心,配合手術(shù)。PC1病人因?qū)υ撌中g(shù)缺乏認(rèn)識(shí),不了解診療程序,思想負(fù)擔(dān)重,害怕手術(shù)后痛苦及嚴(yán)重合并癥,擔(dān)心手術(shù)后臥床大小便不習(xí)慣等。表現(xiàn)為緊張、焦慮,特別是對(duì)于年老體弱并伴有其他病癥的病人,手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理人員給予針對(duì)性的解釋,消除其手術(shù)顧慮。注重做好生活護(hù)理和心理護(hù)理;針對(duì)病人不同的心理狀態(tài),采取支持性、啟發(fā)性心理護(hù)理,盡力解除病人心理壓力和緊張。術(shù)后因?yàn)槌Ｒ?guī)要入監(jiān)護(hù)室,所以可以在術(shù)前帶病人參觀監(jiān)護(hù)室設(shè)備、儀器等,避免術(shù)后因?yàn)榄h(huán)境的陌生而產(chǎn)生緊張、恐懼感。要盡可能滿足病人的需要,合理適當(dāng)?shù)娘嬍?避免增加腹壓的因素[11]

2.1.2 適應(yīng)性訓(xùn)練 術(shù)前專業(yè)護(hù)士向病人講述術(shù)后術(shù)側(cè)肢體伸直臥位的重要性。指導(dǎo)病人進(jìn)行床上排便練習(xí),指導(dǎo)病人練習(xí)有效的咳嗽和使用放松技術(shù)[12]。李琳等[13]針對(duì)一些理解力較差的病人將術(shù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練要求制成VCD,每天進(jìn)行循環(huán)演示,并有專人講解,如緩慢的深呼吸,教會(huì)病人術(shù)后咳嗽、排便時(shí)需用手壓緊傷口,避免腹壓增加,減少出血幾率。

2.1.3 生活質(zhì)量提高指導(dǎo) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)疾病治療并不僅僅在于醫(yī)治疾病后獲得的生命存在形式,而更強(qiáng)調(diào)疾病康復(fù)后的生活質(zhì)量。告知病人飲食、吸煙、年齡、性別、肥胖、糖尿病、高血脂等與疾病的關(guān)系。張文婷等[14]做了冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人自我管理狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究,研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈介入病人自我管理水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān),即自我管理越好,生

活質(zhì)量越高。良好的自我管理是冠狀動(dòng)脈介入病人長(zhǎng)期存活的根本保證。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人及家屬的健康教育,進(jìn)一步提高冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人的自我管理水平及生活質(zhì)量。介入治療后需采取繼續(xù)或者強(qiáng)化健康教育、控制危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理調(diào)適、藥物治療、定期隨訪等措施來(lái)減慢或阻止冠狀動(dòng)脈的再狹窄,提高生活質(zhì)量。

2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分院內(nèi)期和院外期,應(yīng)根據(jù)病人的心率、心臟分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟承受能力、年齡、手術(shù)效果等區(qū)別對(duì)待,制定運(yùn)動(dòng)處方并進(jìn)行有序的訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)處方主要包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度)、注意事項(xiàng)。常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)方式包括有氧訓(xùn)練、力量練習(xí)、平衡和柔韌度練習(xí)、作業(yè)練習(xí)等。運(yùn)動(dòng)量的基本內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度,其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最為重要,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻度則起調(diào)節(jié)作用。在開(kāi)運(yùn)動(dòng)處方的過(guò)程中首先要確定病人的心臟功能,為其進(jìn)行一定量的心臟分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。有許多學(xué)者測(cè)定了正常人或病人的耗氧量(VO2)、VO2max、最大呼吸商、無(wú)氧閾(AT)等指標(biāo);開(kāi)展了急性心肌梗死、PTCA后的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),用心導(dǎo)管術(shù)、超聲多普勒、冠狀動(dòng)脈造影等研究高血壓病、冠心病病人等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的血流動(dòng)力學(xué)改變的報(bào)告[15,16]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肢體活動(dòng)的原則是:被動(dòng)到主動(dòng),遠(yuǎn)端到近端,肢體到軀干,平臥、坐位到站位,省力到費(fèi)力,保持省力的姿勢(shì)到費(fèi)力的身體姿勢(shì),逐步增加活動(dòng)時(shí)間等。運(yùn)動(dòng)類型有走步、跑步、坐位踏車(chē)、游泳、登梯、阻力訓(xùn)練等。最初訓(xùn)練時(shí)要在專人指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)測(cè)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間等。后期要強(qiáng)調(diào)冠心病危險(xiǎn)因素的矯正和耐力訓(xùn)練、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是長(zhǎng)期的,必須要持續(xù)終生。要堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)原則:個(gè)體化、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持、興趣性、全面性。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 吸煙 邢愛(ài)紅[17]認(rèn)為,長(zhǎng)期吸煙者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減退。吸煙對(duì)血清總膽紅素濃度的影響及其致冠心病都有較嚴(yán)重的作用,吸煙可降低血清總膽紅素濃度,有致冠心病的作用。關(guān)章順[18]報(bào)告,吸煙人群高脂血癥者明顯多于非吸煙人群。

2.3.2 心理行為因素 不當(dāng)?shù)男睦硇袨橐蛩厥切难懿〉闹匾?其評(píng)定和矯正是心臟康復(fù)的重要組成部分。楊菊賢[19]系統(tǒng)地發(fā)表了心理行為因素與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系和生物反饋治療在心血管病康復(fù)醫(yī)療中的作用等論文。關(guān)于高血壓病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心臟手術(shù)等的心理障礙及其心理治療的報(bào)告充分證明心臟康復(fù)必須充分重視心理行為因素的調(diào)查和處理,強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)依從性、社會(huì)認(rèn)知等因素對(duì)疾病康復(fù)的影響。

2.3.3 血液相關(guān)危險(xiǎn)因素 2003年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)發(fā)表的“預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ACVD)臨床指南”中確定載脂蛋白異常作為新的 ACVD危險(xiǎn)因素。載脂蛋白B(ApoB)和載脂蛋白A I(ApoAI)以及它們的比值均可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。因此,在護(hù)理過(guò)程中要及時(shí)告知病人血脂異常是導(dǎo)致心血管事件的高危因素[20]。Annie等[21]研究發(fā)現(xiàn),血漿內(nèi)ApoB水平升高,其冠心病的危險(xiǎn)大約比低ApoB者高90%。脂蛋白a[Lp(a)]也被國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為是較重要的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者指出,血漿Lp(a)濃度高于300 mg/L時(shí)心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)性增加近1倍[22]。Koenig[23]認(rèn)為,高纖維蛋白原血癥者血纖維蛋白原水平升高是心腦血管病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3.4 其他危險(xiǎn)因素 踝臂指數(shù)(ABI)是指下肢踝部收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓的比值,是一種非創(chuàng)傷性探測(cè)下肢無(wú)癥狀缺血的方法。Hooi等[24]認(rèn)為,ABI異常不僅與非致死性的心、腦血管事件顯著相關(guān),而且是心血管病死率的預(yù)測(cè)因子。Lee等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn),ABI≤0.9是致命性心肌梗死、心血管性死亡、各種原因所致死亡、致命性及非致命性心肌梗死及所有心血管事件危險(xiǎn)性增強(qiáng)的預(yù)兆。近年來(lái)冠心病與抑郁癥的關(guān)系越來(lái)越受到重視。美國(guó)心血管病研究機(jī)構(gòu)根據(jù)前瞻性研究提出,抑郁癥是美國(guó)老年冠心病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。Ford等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn),抑郁癥病人患冠心病和心肌梗死的危險(xiǎn)明顯增加,校正影響冠心病的其他危險(xiǎn)因素后,抑郁癥仍然是病后數(shù)十年內(nèi)發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之,隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理的不斷發(fā)展,臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷積累,介入治療并發(fā)癥日趨減少。如何通過(guò)生活方式的改變及積極控制冠狀動(dòng)脈硬化原發(fā)病的危險(xiǎn)因素以減慢或阻止冠狀動(dòng)脈的再狹窄是心臟康復(fù)期待解決的問(wèn)題,目前我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展了這方面的康復(fù)護(hù)理研究,制訂規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理措施有待進(jìn)一步完善。

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