運動平板負荷核素心肌灌注顯像中的護理配合

魏 琦,陳建玉,潘紅霞,徐 迅,李殿富,程 旭,馮建林

運動平板負荷核素心肌灌注顯像中的護理配合

魏 琦,陳建玉,潘紅霞,徐 迅,李殿富,程 旭,馮建林

介紹運動平板負荷核素心肌灌注顯像檢查前、中、后的護理配合方法及各護理環(huán)節(jié)的注意事項。

運動平板負荷;核素心肌灌注;顯像;護理配合

多年來,冠心病(coronary arterial disease,CAD)已是危害人類健康的最主要疾病之一,對CAD進行準(zhǔn)確的診斷和危險度分層以及為病人制訂合理、科學(xué)的診療方案具有重要的社會意義和臨床價值。目前,在冠心病的診斷處理中主要的影像學(xué)方法包括冠狀動脈造影(coronary arterial angiography,CAG)、多排螺旋CT(multi-slices computed tomography,MSCT)、核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging,MPI)等。其中MPI由于其功能代謝顯像特點,可從細胞水平觀察有無心肌缺血并能準(zhǔn)確測定心肌缺血的面積和程度。多項研究證實,MPI在CAD診斷、危險度分層和預(yù)后判斷、處理方案的制訂、療效判斷等方面均具有重要的臨床價值[1]。在美國,2005年即完成約1 600萬例次 MPI顯像,充分顯示出M PI在CAD診斷處理中的重要地位[2]。MPI的檢查中通常需要完成負荷MPI和靜息MPI,臨床上需對比負荷及靜息M PI的圖像方可準(zhǔn)確判斷心肌缺血的范圍和程度。因此,高質(zhì)量的負荷顯像是M PI成功應(yīng)用的關(guān)鍵,當(dāng)前臨床上常用的負荷方式包括運動負荷(包括平板和踏車等)和藥物負荷(包括雙嘧達莫、腺苷和多巴酚丁胺等),其中運動負荷作為臨床應(yīng)用最長、最多的一種負荷方法,在美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國核心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ASNC)的M PI相關(guān)指南[3]中均建議對于能夠進行運動負荷的病人應(yīng)首選運動負荷,而在美國,80%的運動負荷MPI采用運動平板負荷方式。因此,優(yōu)化運動平板負荷中的護理環(huán)節(jié)、探討其方式方法等可有效地降低病人的臨床風(fēng)險、提高診斷的準(zhǔn)確性,具有重要的臨床意義。

1 檢查前準(zhǔn)備

1.1 檢查前護理評估 協(xié)助檢查室醫(yī)師合理選擇運動平板負荷適應(yīng)證[4],適應(yīng)證主要包括：有癥狀的病人診斷CAD;有高危因素的無癥狀病人診斷CAD;對可疑或確診的CAD病人進行危險分層;冠狀動脈造影所發(fā)現(xiàn)的臨界病變(血管直徑狹窄在25%～50%之間)的功能意義判斷;血運重建術(shù)后的病人(再狹窄或橋血管再閉塞的診斷);非心臟大手術(shù)之前評估病人的冠心病可能性及其危險度;心功能不全病人的病因診斷;有嚴重心律失?；蛐脑葱遭啦∪说牟∫蛟\斷;冠心病的療效評價;存活心肌判斷和心肌病的病因診斷等。協(xié)助檢查室醫(yī)師準(zhǔn)確把握禁忌證,心臟功能嚴重受損、心力衰竭、近期心肌梗死(48 h內(nèi))、不穩(wěn) 定性心絞痛、嚴重高血壓(收縮壓>24 kPa)、低血壓(收縮壓<12 kPa)、嚴重心律失常以及存在下肢運動障礙的病人為運動平板負荷試驗的禁忌證。此外,檢查前應(yīng)詳細了解病人病史,如有無心肌梗死病史,有無消化道手術(shù)史等,測定血壓、心率、呼吸等基本生命體征,評估病人的精神狀態(tài)確保在檢查過程中能充分配合,對于兒童或精神狀態(tài)不穩(wěn)定者可予以鎮(zhèn)靜等。

1.2 檢查前操作準(zhǔn)備 檢查負荷室內(nèi)各種搶救藥品、搶救設(shè)備是否齊備,確保能正常使用,負荷室內(nèi)溫度適宜。由于平板負荷過程中病人在平板儀上運動至目標(biāo)心率時注射顯像劑,在注射顯像劑前后病人均保持運動狀態(tài),故在檢查前應(yīng)先建立好靜脈通路以便負荷時注射顯像劑。

1.3 心理護理 向受檢者解釋運動平板負荷MPI的目的和意義,使其充分意識到該檢查的必要性,確保病人積極配合。交代檢查的大致過程：先建立靜脈通路,然后在平板儀上進行運動負荷,在負荷高峰時從已建立的靜脈通路中注射顯像劑,注射完顯像劑后繼續(xù)運動1 min,然后間隔1 h～2 h在單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)儀上進行斷層圖像采集。交代檢查過程中需注意的事項：囑病人在平板運動試驗時將全身重量放置在雙腿,不應(yīng)將身體重量放置在手臂,以免影響運動試驗效果;身體保持直立并盡量減少身體晃動的幅度,從而減少對心電圖和血壓等結(jié)果的影響;特別需交代的是在整個運動過程中應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員任何不適感覺,如胸悶、胸痛等以便根據(jù)情況隨時中止運動;如體力明顯不支、不能繼續(xù)運動也應(yīng)提前告知。告知病人關(guān)于放射性核素顯像劑的基本情況：在注射顯像劑時病人口中可能會出現(xiàn)苦味為正?，F(xiàn)象,放射性核素顯像的輻射劑量較低,遠低于常規(guī)X線胸片的輻射劑量,消除病人對放射性核素的恐懼感[5]。通過圖片、錄像等多媒體資料給病人示例,也可讓一些過于緊張的病人觀看整個運動平板負荷的過程以便消除緊張感,對于年老體弱者的可讓家屬陪同檢查。

1.4 檢查前注意事項 檢查前48 h盡可能停服β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑(如美托洛爾、異山梨酯、硫氮卓酮等)。檢查前一餐清淡飲食,吃平時的1/3量。帶全脂牛奶200 mL或油煎雞蛋兩個為負荷檢查后食用,從而促進肝膽對顯像劑的排泄,減少肝膽處放射性攝取對心室下壁心肌的影響,提高靶/本比值,改善圖像質(zhì)量[6]。

通過以上檢查前評估、教育與護理,使病人在生理和心理上都做好充分的準(zhǔn)備,配合檢查的順利進行,為保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性奠定基礎(chǔ)。

2 檢查中的護理配合

2.1 一般注意事項 觀察受檢者的運動姿態(tài)并給予協(xié)助,保證受檢者采取正確的姿態(tài)進行運動平板負荷,減少上半身的晃動。盡量注意觀察病人的癥狀和各項生命體征,適時詢問病人有無不適反應(yīng),如有不適反應(yīng),根據(jù)不適反應(yīng)的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。定時觀察靜脈留置通路情況保證其通暢。

2.2 運動平板負荷過程中的護理配合 運動平板負荷通常采用Bruce方案,對于年齡較大或體力較差的也可采用改良Bruce方案。運動中密切注意受檢者的心率、血壓、心電圖等變化。運動試驗步驟：運動前完善心電、血壓監(jiān)護,記錄心電圖、血壓,建立靜脈通路;運動負荷自25 W 開始,每3 min增加1級即,并記錄心電圖和血壓;達到預(yù)計心率(最大心率的85%)時記錄心電圖同時靜脈注射顯像劑,并繼續(xù)運動1 min;停止運動后記錄心電圖和血壓,記錄運動過程中出現(xiàn)的各種癥狀和體征,比較運動前后心電圖變化,判斷運動試驗結(jié)果。終止運動的指標(biāo)：達到預(yù)計心率;心電圖ST段明顯壓低(≥1 mV);發(fā)生心絞痛;血壓明顯升高(收縮壓≥28 kPa)或降低幅度≥1.3 kPa;出現(xiàn)嚴重的心律失常;病人勞累無法堅持。運動負荷中注射的顯像劑通常為99Tcm-MIBI,劑量 370 MBq～ 740 MBq(10 mCi～ 20 mCi),注射顯像劑時應(yīng)保證顯像劑完全通過預(yù)留靜脈通路注入病人體內(nèi),避免發(fā)生滲漏現(xiàn)象,如發(fā)生顯像劑明顯滲漏,一方面會使靶器官攝取的顯像劑量減少,造成圖像采集計數(shù)偏低,降低圖像質(zhì)量;另一方面,滲漏到皮下的顯像劑會從淋巴管等途徑攝取,在圖像上出現(xiàn)明顯非靶器官的顯像劑攝取,影響到圖像的判斷。囑病人在運動試驗結(jié)束后15 min～20 min進食全脂牛奶200 mL或油煎雞蛋2個,通過脂餐攝入可加快肝臟、膽囊對顯像劑的排泄,提高靶/本比值。如病人有膽囊炎等不宜進食脂餐的情況,則應(yīng)延長運動負荷與SPECT圖像采集之間的時間間隔。

2.3 心肌顯像 通常在運動負荷后1 h進行SPECT圖像采集,如病人不能進食脂餐或有相關(guān)手術(shù)史(胃部、小腸或膽囊等處手術(shù)史)者則可延長至負荷后3 h～4 h再進行圖像采集并同時適當(dāng)提高采集計數(shù)。病人通常取仰臥位,雙臂向頭方向舉起并固定。選低能高分辨率準(zhǔn)直器,能峰140 keV,窗寬20%,矩陣64×64,圖像采集范圍一般從右前斜 45°到左后斜 45°,共180°。首選自動貼近體表的非規(guī)則旋轉(zhuǎn)軌跡采集,每6°一步的步進形式投影采集1次,共采集30幀,每個投影采集計數(shù)>100 000。如使用透射衰減校正時,則系統(tǒng)自動打開γ(或X)線透射放射源進行透射圖像采集。

一般通過濾波反投影法或迭代法進行斷層圖像重建[7],重建前可根據(jù)需要對原始采集圖像進行位移和時間校正。投影濾波函數(shù)一般選用Butterworth濾波法,截止頻率和陡度因子的選擇根據(jù)SPECT系統(tǒng)的不同略有差別,99Tcm-MIBI圖像的截止頻率和陡度因子推薦選用0.55和5,重建濾波可選用 Ramp方法,重建后獲得心臟短軸、垂直長軸和水平長軸的斷層圖像。

使用99Tcm-MIBI進行心肌顯像時也可采用門控電路心肌斷層顯像,其采集參數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)SPECT法基本相同。首先通過獲取心電圖R波作為采集觸發(fā)信號,每個心動周期(R-R間期)采集8幀～16幀圖像再行疊加。根據(jù)平均心率設(shè)置心率窗,窗寬一般選20%～30%,如心律不齊可適當(dāng)增加窗寬。門控分析可利用 QGS、QPS等專用軟件進行,獲得舒張末(ED)、收縮末(ES)的圖像,同時獲得室壁運動、室壁增厚率等信息以及左室射血分數(shù)(LVEF)、舒張末容積(EDV)、收縮末容積(ESV)等參數(shù)。

3 檢查后的護理配合

3.1 病人的護理配合 交代病人不要隨意走動,在專用的病人休息等候區(qū)等待檢查,如有不適則告知醫(yī)務(wù)人員以便及時處理。囑病人多飲水,增加排尿次數(shù),以減少放射性核素對膀胱等部位的不必要照射,排泄物應(yīng)排入專用的便池,注意不要將尿液濺到手上或衣服上,避免污染。

3.2 病人家屬的護理 病人被注入核素顯像劑后其本人即成為放射源,對陪護家屬及周圍人員可產(chǎn)生輻射,但輻射劑量極小且均為短半衰期核素,不必使用個人輻射防護設(shè)備,通過告知可消除病人家屬緊張畏懼心理。應(yīng)注意的事項：由于身處放射檢查室,還是盡量不要有孕婦及嬰幼兒陪伴。

總之,在整個運動負荷核素心肌顯像的過程中,通過采取細致、科學(xué)的護理,可以有效消除病人的緊張情緒、提高病人的依從性,有助于順利完成顯像過程、降低負荷的風(fēng)險、獲得高質(zhì)量的圖像,從而保證顯像的準(zhǔn)確性,具有重要的臨床價值。

[1]李殿富,黃峻.核素心肌顯像的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國際心血管病雜志,2006,33(5)：328-330.

[2]Seo Y,Mari C,Hasegawa BH.T echnological development and advances in single-photon emission computed tomography/computed tomography[J].Semin Nucl Med,2008,38(3)：177-198.

[3]Hendel RC,Budoff MJ,Cardella JF,et al.ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCM R/SIR 2008 key data elements and definitions for cardiac imaging a report of the American College of Cardiology/American Heart A ssociation Task Force on clinical data standards(writing committee to develop clinical data standards for cardiac imaging)[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(1)：91-124.

[4]匡安仁,李林.核醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社,2008：61-65.

[5]Gonzalez L,Cordeiro CA,Vano E,et al.Patient surface radiation doses at two PET imaging facilities[J].Health Phys,2003,84(4)：451-456.

[6]程旭.心肌灌注顯像常見偽影分析[J].國外醫(yī)學(xué)：放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊,2004,28(3)：117-120.

[7]譚天秩.臨床核醫(yī)學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：376-379.

Nursing cooperation in patients accepting flat plate exercise load radionuclide myocardial perfusion imaging

Wei Qi,Chen Jianyu,Pan Hongxia,et al
(First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)

It introduced nursing cooperation methods before,during and after patients accepting flat plate exercise load radionuclide myocardial perfusion imaging and announcements in each nursing ring-joint.

flat plate exercise load;radionuclide myocardial perfusion;imaging;nursing cooperation

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.004

1009-6493(2010)2A-0290-02

魏琦(1977—),女,江蘇省南京人,護師,大專,從事核醫(yī)學(xué)臨床護理研究,工作單位：210029,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;陳建玉、潘紅霞、徐迅、李殿富、程旭、馮建林工作單位：210029,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

2009-08-24;

2010-01-18)

(本文編輯 孫玉梅)