腹腔鏡脾切除前行全脾動(dòng)脈栓塞介入治療的觀察及護(hù)理

程 晶,胡 芳

隨腹腔鏡技術(shù)的成熟以及器械的更新,腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。目前,腹腔鏡脾切除已成為脾切除的優(yōu)選方法[1]。但對(duì)于腹腔鏡巨脾切除術(shù)手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、中轉(zhuǎn)率高,因此列為腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌[2,3]。根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn),腹腔鏡脾切除前采用全脾動(dòng)脈栓塞介入治療,可以顯著降低腹腔鏡巨脾切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),但是如果全脾動(dòng)脈栓塞介入治療護(hù)理不當(dāng),會(huì)直接影響腹腔鏡脾切除手術(shù)進(jìn)行及病人的術(shù)后康復(fù),因此對(duì)全脾動(dòng)脈栓塞介入治療病人的觀察及護(hù)理非常重要。現(xiàn)將我科自2006年7月—2009年3月對(duì)15例肝硬化巨脾病人實(shí)施全腹腔鏡巨脾切除前行經(jīng)股動(dòng)脈插管全脾動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)前后的觀察及護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年7月—2009年3月我科對(duì)肝硬化巨脾病人行全脾動(dòng)脈栓塞介入治療后4 h內(nèi)實(shí)施腹腔鏡巨脾切除15例,其中男9例,女6例;年齡37歲～68歲,平均年齡52歲。血吸蟲肝硬化4例,肝炎后肝硬化11例,均伴脾功能亢進(jìn);食管靜脈曲張,輕度6例,中度7例,重度 2例。術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、肝功能、凝血常規(guī)、胃鏡或食管鋇餐、64排CT增強(qiáng)掃描等檢查明確診斷,無介入治療及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。介入術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,其中高血壓1例,穿刺部位滲血2例,疼痛11例,惡心1例。

1.2 全脾動(dòng)脈栓塞介入治療的方法及意義 術(shù)前通過股動(dòng)脈插管,直徑1 mm的吸收性明膠海綿顆?；旌线m量造影劑在透視下間斷注入,栓塞脾臟紅髓小動(dòng)脈。待脾動(dòng)脈三級(jí)分支血流變慢時(shí)改用吸收性明膠海綿條栓塞脾門主干血管,在短期內(nèi)(4 h內(nèi))即可阻滯整個(gè)脾臟的血管床。不僅杜絕了脾動(dòng)脈來源的出血,同時(shí)減少了側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)。脾臟在栓塞治療后質(zhì)地變韌,可輕松地推拉牽引,術(shù)中操作時(shí)即使脾包膜撕裂,也僅有少量的脾內(nèi)存血滲出,通過紗條適度壓迫即可止血。根據(jù)多排CT栓塞前后掃描的結(jié)果顯示,可見全脾動(dòng)脈栓塞介入治療可使脾臟體積短期內(nèi)縮小約15.4%左右,適度增加操作空間,為隨后進(jìn)行的腔鏡脾切除術(shù)提供必要條件。

2 護(hù)理

2.1 全脾動(dòng)脈栓塞介入治療前的觀察及護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于介入治療手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行,隨后又要再次進(jìn)行腔鏡脾切除手術(shù),所以病人承受著一定的心理壓力,但是全脾動(dòng)脈栓塞介入治療在局部麻醉下進(jìn)行,是一種麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、疼痛輕的治療方法,這需要與病人及家屬進(jìn)行交談,減輕其心理壓力,緩解緊張情緒,取得病人術(shù)中及術(shù)后配合;講解術(shù)后療效和成功病例,以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。15例病人均能積極配合術(shù)中、術(shù)后治療及護(hù)理。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 除了常規(guī)術(shù)區(qū)備皮之外,由于全脾動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)后需要制動(dòng),手術(shù)前在病人骶尾部貼上壓瘡保護(hù)膜,以保護(hù)病人受壓部位皮膚,避免因皮膚破潰引起不必要的感染。

2.1.3 大小便護(hù)理 為了有效避免栓塞后污染穿刺部位,預(yù)防感染,術(shù)前指導(dǎo)病人排空腸道并留置尿管。

2.1.4 使用多功能病床 脾栓塞術(shù)后病人不宜搬動(dòng),使用多功能床行走方便,在介入室行全脾動(dòng)脈栓塞介入治療后不用過床,直接回病房觀察,4 h后再將病人送入手術(shù)室,減少了術(shù)后出血的機(jī)會(huì)。

2.2 全脾動(dòng)脈栓塞介入治療后的觀察及護(hù)理

2.2.1 體位及生命體征觀察 全脾動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)后采取平臥位,穿刺側(cè)下肢不能彎曲,以免因壓力過大而造成局部血腫;測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時(shí) 1次。有1例病人出現(xiàn)高血壓,給予硝苯地平5 mg舌下含服,20 min后血壓恢復(fù)正常。

2.2.2 穿刺部位及足背動(dòng)脈的觀察 穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng),對(duì)側(cè)肢體可適當(dāng)活動(dòng);股動(dòng)脈穿刺部持續(xù)壓迫器包扎止血,密切觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及局部有無淤血等;給予輕柔保暖的被褥保護(hù)下肢,同時(shí)檢查壓迫器包扎是否過度,根據(jù)病情予以適當(dāng)調(diào)整。經(jīng)過密切的觀察及護(hù)理,有2例病人出現(xiàn)少量滲血,給予壓迫器加壓止血及止血藥物治療后癥狀得以控制,通過密切觀察及護(hù)理,15例病人沒有出現(xiàn)下肢血栓、缺血及壞死。

2.2.3 疼痛的觀察及護(hù)理 全脾動(dòng)脈栓塞介入治療后的病人除了穿刺部位出現(xiàn)疼痛外,還可因?yàn)槠⑴K填充了吸收性明膠海綿微顆粒而出現(xiàn)左上腹及左側(cè)腰背部脹痛。當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)遵醫(yī)囑使用曲馬朵0.1 mg肌肉注射或者生理鹽水100 mL加凱芬5 mg靜脈輸注,并給予安慰和鼓勵(lì)。有11例病人出現(xiàn)不同程度的疼痛,經(jīng)對(duì)癥治療后疼痛緩解。

2.2.4 惡心 介入治療時(shí)將吸收性明膠海綿微顆粒填充至脾體,導(dǎo)致胃腸道反應(yīng),由于病人術(shù)前禁食水,表現(xiàn)癥狀一般以惡心為主。一旦發(fā)生嘔吐要注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì),警惕嘔吐導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。僅1例出現(xiàn)惡心,給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后癥狀緩解。

2.2.5 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 全脾動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)后,隨時(shí)間的延長(zhǎng),其并發(fā)癥會(huì)明顯的增加,積極監(jiān)測(cè)血常規(guī)及64排CT檢查,了解血常規(guī)、血小板變化及脾臟有無縮小,對(duì)于血小板明顯低下的病人可以立即輸注血小板,增加病人的凝血功能。通過密切的觀察,15例病人4 h內(nèi)血常規(guī)及血小板無明顯改變,64排CT均顯示脾臟體積縮小,達(dá)到腹腔鏡脾切除術(shù)前的要求。

2.2.6 心理護(hù)理 創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境,重視病人的主訴,及時(shí)消除病人的主觀不適感,使病人樂觀、積極地接受4 h后的腔鏡脾切除手術(shù)。

3 小結(jié)

腹腔鏡脾切除術(shù)是巨脾治療的微創(chuàng)手段,通過我科臨床實(shí)踐證明,在腹腔鏡脾切除前行全脾動(dòng)脈栓塞介入治療是減少腔鏡術(shù)中并發(fā)癥的重要手段,而全脾動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)前后的護(hù)理是保證腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行不可缺少的一部分。通過以上15例全脾動(dòng)脈栓塞介入治療術(shù)前后觀察和心理護(hù)理、個(gè)體化的對(duì)癥護(hù)理,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,保障了腹腔鏡脾切除術(shù)的順利完成。

[1]Casaccia M,T orelli P,Squarcia S,et al.Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases:A preliminary analy sis perfo rmed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen(IRLSS)[J].J Surg Endosc,2006,20:1214-1220.

[2]Patel AG,Parker JE,Wallwork B,et al.Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy[J].J Ann Surg,2003,238:235-240.

[3]Mahon D,Rhodes M.Laparoscopic splenectomy:Size matters[J].J Ann R Coll Surg Engl,2003,85:248-251.