密閉式吸痰在新生兒護理中的應用研究進展

胡曉靜,張玉俠,陳 超

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒重癥監(jiān)護室內的常見疾病,情況嚴重者需要進行氣管插管、機械通氣[1,2],氣管插管后患兒不能自主地清除肺內的分泌物,故氣管插管吸痰技術是至關重要的[3]。新生兒氣管插管吸痰的副反應很多,如一過性低氧血癥、肺容量減少以及心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。新生兒氣管插管吸痰可以采用開放式吸痰(OS)或密閉式吸痰(CS)兩種。開放式吸痰需要將呼吸機與氣管插管脫開,而密閉式吸痰可以保證氣管插管與呼吸機連接完好,不脫開。密閉式吸痰已經(jīng)被認為是一種可以保證肺容量、避免心肺系統(tǒng)不穩(wěn)定的一種技術[4,5]。

1 CS方法

Tan等[6]研究比較了兩種吸痰方法:開放式吸痰需要兩人合作,以保證整個操作的無菌,而密閉式吸痰只需要1人操作;兩種方法都是先用生理鹽水0.2 mL濕潤氣道,開放式吸痰需要將氣管插管與呼吸機脫離后滴入生理鹽水,而密閉式吸痰只需要打開密閉式吸痰管的側孔即可,不需要脫離呼吸機;兩種吸痰法都根據(jù)氣管插管深度加0.5 cm確定插入深度,密閉式吸痰管上有刻度并用顏色標記,可根據(jù)需要插入的深度送管至相應的顏色刻度,不需要間斷呼吸機,而開放式吸痰管要根據(jù)需要插入的深度確定好一次性吸痰管的刻度之后再送管至相應的位置,整個過程需要斷開呼吸機;兩種吸痰方法負壓均為100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa),當送管時均不開負壓,吸出時開負壓。

2 CS效果

2.1 CS對新生兒血氧飽和度(SpO2)以及心率(HR)的影響Kalyn等[5]對270例氣管插管的新生兒根據(jù)體重分層隨機分組,實驗組采用密閉式吸痰法,對照組采用開放式吸痰法,吸痰的具體方法用不透明的信封進行隱藏,分別記錄吸痰前、吸痰中和吸痰后的心率、呼吸頻率、血壓、氧飽和度和經(jīng)皮測PCO2,以及這些參數(shù)恢復到基線所需要的時間。結果表明,用密閉式吸痰對患兒生理參數(shù)的影響程度較開放式小,體重<1 000 g新生兒組生理指標下降程度明顯小于開放式吸痰組(OS組);OS時生理指標恢復到基線的時間是CS時的兩倍(OS為4 s,CS為2 s)。故對氣管插管患兒采用密閉式吸痰法更有助于其生理狀態(tài)的穩(wěn)定。Tan等[6]對15例氣管插管的極低出生體重兒隨機使用OS或CS,12 h內用兩種方法各 1次,記錄SpO2以及 HR的變化值,間隔24 h～48 h重復隨機使用OS或CS各1次,直到收集到3對數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)CS時SpO2變化程度明顯比OS時小(P<0.05),更少發(fā)生低氧血癥。CS時HR的變化比 OS時小,但是心率遲緩的發(fā)生率兩者比較差異無統(tǒng)計學意義,故對氣管插管的極低出生體重兒來說,用CS時相對比OS時血氧飽和度和心率更穩(wěn)定。一些早期的研究也表明,用密閉式吸痰可以明顯減少低氧血癥和心率遲緩的發(fā)生率以及縮短各生理指標恢復到吸痰前水平所需要的時間[7-9]。

2.2 CS對新生兒發(fā)生院內感染的影響 Cordero等[10]對175例氣管插管的低出生體重兒進行密閉式和開放式兩種吸痰方法比較,8 h吸痰1次或者根據(jù)情況加吸1次,吸出的分泌物在剛入院時或者入院1周后進行培養(yǎng),通過血行培養(yǎng)有陽性菌者(生后48 h后)記錄為院內感染。結果發(fā)現(xiàn),氣道革蘭陽性球菌定植大多發(fā)生在生后2周內的患兒,實驗組39%和對照組44%發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球菌定植,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義,但是沒有相關證據(jù)說明培養(yǎng)出革蘭陰性球菌的標本與吸痰方式有關。院內血行感染患兒實驗組為6例,對照組5例,院內感染肺炎的患兒實驗組和對照組各5例,結論為密閉式吸痰組并未增加呼吸道細菌的定植及院內感染的發(fā)生。Bloom等[11,12]認為,密閉式吸痰(或者兩人協(xié)作氣管插管內吸痰)可降低院內感染發(fā)生率。

2.3 CS對新生兒肺容量的影響 Hoellering等[13]對30例氣管插管新生兒進行吸痰,按照通氣模式分為兩組,其中間歇正壓通氣(SIMV)模式組20例,高頻震蕩通氣(HFOV)模式組10例,對兩組患兒分別隨機采用兩種吸痰方式中的一種,比較吸痰前后肺容量的變化(應用呼吸誘導體積描記圖)(ΔVL),記錄恢復到吸痰前肺容量所需要的時間(trec)。在吸痰前2 min和吸痰后5 min進行連續(xù)記錄這些變量。結果發(fā)現(xiàn),SIMV組OS和CS兩種方法導致的ΔVL或者trec變化不明顯,平均值為3.5 mL/kg,95%可信區(qū)間為-2.8～9.7,trec平均值為4 s,95%可信區(qū)間為-5～13;HFOV組OS法 trec較長,平均值 13 s,95%可信區(qū)間0～27,而ΔVL變化為0.1 mV。95%可信區(qū)間-0.02～0.22。結論為OS和CS時HR和 SpO2都有下降,SIMV時用OS或CS對ΔVL或 trec沒有明顯差別,在HFOV時OS和 CS兩種方法導致的ΔVL沒有明顯差別,而 OS所需要的trec有所延長。Choong等[4]研究了兩種吸痰方法對肺容量的影響發(fā)現(xiàn),開放式吸痰時氣管插管與呼吸機脫離可以引起肺容量的明顯減少,再加上吸痰操作可進一步引起肺容量減少。對14例病人進行了兩種吸痰法前后肺容量改變的持續(xù)監(jiān)測,結果發(fā)現(xiàn)OS肺容量的減少比CS更大,認為OS時脫離呼吸機比吸痰本身更容易造成肺容量減少,為肺順應性降低[<0.8 mL/(cmH2O·kg)]的患兒行開放式吸痰時肺容量更容易減少,差別具有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。結論為吸痰時呼吸機與氣管插管脫離,肺容量明顯減少。開放式吸痰較密閉式吸痰肺容量更容易減少,因此主張用密閉式吸痰法,尤其是那些肺部疾病的患兒和那些需要呼氣末高正壓通氣的患兒,用開放式吸痰很易導致肺泡萎陷而致低氧血癥。

2.4 CS對新生兒腦血流的影響 氣管插管內吸痰可引起心血管系統(tǒng)的副反應,有可能會影響到腦部的血流動力學改變,如果采用OS需要將氣管插管與呼吸機脫離,可能更加重了這種副反應。而且對于常頻呼吸機和高頻呼吸機用OS和CS對腦血流的影響可能也是不同的。Rieger等[14]對19例極低出生體重兒進行了研究,用超聲多普勒監(jiān)測OS和CS時極低出生體重兒中腦動脈血流(CBFVs)情況,一共在患兒出生兩周內監(jiān)測了41組數(shù)據(jù),在吸痰時平均CBFVs從基線18.8 cm/s降到14.3 cm/s(-24%),之后又增加到24.7 cm/s(73%),之后又降回基線(20.8 cm/s)。CBFVs基線較高的患兒吸痰過程中的CBFVs變化較小,心率也有所下降,CBFVs和心率的改變都不依賴于機械通氣模式或者吸痰方法。結論:對極低出生體重兒來說,機械通氣的模式或者吸痰的方法與CBFVs變化無相關性。Kaiser等[15]對73例極低出生體重兒生后1周內的202次氣管插管內吸痰進行吸痰前、吸痰中和吸痰后腦血流超聲多普勒監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)吸痰后平均CBFVs增加到(31.0±26.4)%并且維持了25 min,線性回歸分析顯示,氣管插管內吸痰可引起CBFVs的增加,并且在較長一段時間內不能恢復到基線,CBFVs的變化可能是導致腦損傷的原因,故無論用OS或CS都會導致腦血流的增加,但是無明確的證據(jù)表明這些變化與吸痰方式之間的關系。

3 護士對CS的選擇傾向

Cordero等[10]調查了44名NICU護士,其中有40名護士認為用密閉式吸痰管吸痰更容易,消耗時間減少,患兒的耐受性也比較好。

4 小結

新生兒應用CS較為簡便,節(jié)約時間,護士較為偏向于使用密閉式吸痰方法,應用CS時不需要將氣管插管與呼吸機脫離,故可以保持持續(xù)的機械通氣,可以有助于生理指標的穩(wěn)定,避免發(fā)生肺泡萎陷,尤其對于肺未成熟的早產(chǎn)兒以及極低出生體重兒。由于很多研究樣本量較小,而且有些研究方法學有問題,研究設計不嚴密,對于應用 OS或是CS未做出循證方面的支持[3]。從文獻來看,CS的短期效果是毋庸置疑的,更多地需要做一些大樣本、設計嚴謹?shù)囊恍┭芯縼碜C實。

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