后腹腔鏡上尿路手術(shù)雙J管放置方法的改進(jìn)

蘇寒錦，丁勇泉，李漢強

（高州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東 高州 525200）

腹腔鏡下放置雙J管技術(shù)難度大，耗費時間多，為尋找一種簡單易行的置管方法，我院自2007年5月至2009年12月在后腹腔鏡下手術(shù)處理上尿路梗阻52例中，采用不帶控制開關(guān)的金屬直吸引器頭作為置管通道協(xié)助放置雙J管，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52例，其中輸尿管中上段結(jié)石34例，腎盂輸尿管連接部狹窄18例。男36例，女16例，年齡12-60歲，平均36.5歲；其中左側(cè)病變32例，右側(cè)20例，病程半個月-3年，臨床以腰痛為主要表現(xiàn)，患者術(shù)前經(jīng)B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影或CT、尿路造影（MRU）等證實上尿路梗阻的存在，伴同側(cè)輸尿管不同程度的擴張及腎盂積水；24例伴不同程度的腎功能損害（血Cr 150.3-330.5 μmol/L）。

1.2 方法 本組52例后腹腔鏡手術(shù)處理上尿路梗阻，術(shù)前留置并夾閉尿管，術(shù)中利用不帶控制開關(guān)的直金屬吸引器頭(約30 cm長)作置管通道，其末端套防水帽以防漏氣，前端經(jīng)腋后線位置曲卡置入對準(zhǔn)輸尿管切口。雙J管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲伸直后經(jīng)吸引器頭防水帽端置入，利用吸引器頭靈活控制雙J管前端，當(dāng)雙J管前端貼近輸尿管切口后退出導(dǎo)絲少許，使雙J管前端微彎以便于進(jìn)入輸尿管切口，然后雙J管連同導(dǎo)絲一起往輸尿管下段推送，直至雙J管在輸尿管切口外僅留1 cm長的時候，吸引器頭前端頂著雙J管末端抽出斑馬導(dǎo)絲，金屬吸引器頭末端改接負(fù)壓吸引，經(jīng)輸尿管切口外面的雙J管吸引出尿液，證實雙J管下段位于膀胱內(nèi)，再用彎鉗直接將雙J管的上端置入腎內(nèi)，根據(jù)輸尿管切口的位置和雙J管的刻度線調(diào)整雙J管的位置。術(shù)后行腹平片（KUB）或B超（BUS）檢查了解雙J管位置，復(fù)查患腎積液及腎功能情況。

2 結(jié)果

本組52例全部一次性置管成功，耗時2-5 min，平均耗時3 min，術(shù)后即查KUB顯示雙J管位置正常，無扭曲或打折等。術(shù)后1個月復(fù)查腎積液及腎功能均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。本組52例未見有雙J管下滑或自行脫出情況，有2例雙J管膀胱端回縮到輸尿管內(nèi)。雙J管留置時間的長短由病情決定，術(shù)后經(jīng)膀胱鏡拔除，回縮至輸尿管內(nèi)的雙J管由輸尿管鏡拔除。

3 討論

雙J管由于其材料、結(jié)構(gòu)、形狀等特點，不僅為封閉式內(nèi)引流，而且起到內(nèi)支架的作用，克服了造瘺管和外支架管的一些缺點，如感染的發(fā)生、患者的活動受限等,逐漸取代造瘺管和外支架管，其主要適用于:(1)腎及輸尿管切開取石；(2)腎盂成型術(shù)或輸尿管手術(shù)；(3)醫(yī)源性輸尿管損傷修復(fù)術(shù)；(4)輸尿管受壓造成上尿路梗阻；(5)應(yīng)用腎移植手術(shù)[1]。隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前大部分上尿路梗阻性疾病開始施行微創(chuàng)手術(shù)，雙J管在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛。高新等[2]認(rèn)為很有必要留置雙J管，內(nèi)置的雙J管可起到內(nèi)引流作用，有利于腎積水減輕和恢復(fù)，減少漏尿和輸尿管狹窄機會，提高手術(shù)安全性，減少住院時間。但腹腔鏡下放置雙J管技術(shù)難度大，常成為阻礙腹腔鏡上尿路手術(shù)開展的原因之一。

目前報道的放置雙J管的方法大致有三種：第1種方法是術(shù)前經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管，術(shù)中再用推管將雙-J管推入輸尿管；第2種方法將兩段F4輸尿管導(dǎo)管分別插入雙J管的膀胱端和腎盂端，自輸尿管切口將雙J管置入輸尿管內(nèi)，近端達(dá)腎盂，遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，再拔除輸尿管導(dǎo)管[3]；第3種方法是將導(dǎo)絲插入到雙J管由腋后線皮膚切口處Trocar外插入后腹腔，經(jīng)輸尿管切口置入膀胱端，拔除導(dǎo)絲后再將雙J管近端送入腎盂[4-6]。筆者認(rèn)為，第1種方法放置雙J管繁瑣費事，術(shù)前通過膀胱鏡置放雙J管，由于重新擺體位等原因，有時候雙J管會向下滑動或脫出[7]，女性患者雙J管下滑后術(shù)中還較容易向上推進(jìn)，但多數(shù)男性患者向上推進(jìn)困難，需要再次行膀胱鏡操作，增加患者痛苦,操作亦較困難，因而多數(shù)作者均提倡手術(shù)中置放雙J管[8]；第2、3種方法因雙J管內(nèi)置輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz后相對變硬，盤曲在狹小的后腹腔里不易操作，將雙J管的前端置入輸尿管切口內(nèi)是很艱難的一步，其前端置入輸尿管時常會穿破切口對側(cè)的管壁，甚至導(dǎo)致輸尿管撕裂或斷裂，造成醫(yī)源性輸尿管損傷。另外，此兩種方法放置的雙J管難以確定其下端是否進(jìn)入膀胱內(nèi)，需往膀胱內(nèi)注入美藍(lán)等[9]協(xié)助證實，使手術(shù)步驟變得復(fù)雜。再者，腹膜后腔是潛在腔隙，腹膜后腔鏡手術(shù)要依靠二氧化碳?xì)怏w撐開的空間來進(jìn)行手術(shù)，如果工作套管漏氣，后腹腔間隙將變小或消失，將會明顯的影響到后面兩種操作方法。本方法利用金屬吸引器頭作為置管通道，雙J管置入輸尿管之前全部位于置管通道內(nèi)，受后腹腔的空間影響相對較小。利用吸引器頭可靈活控制雙J管的前端，使其對準(zhǔn)輸尿管切口，然后輕易的置入輸尿管切口內(nèi)，在開始置入時可固定雙J管退出導(dǎo)絲少許，使雙J管前端變彎、變軟，更利于進(jìn)入輸尿管，減少對輸尿管壁的損傷。進(jìn)入輸尿管切口后，外固定雙J管而往前推導(dǎo)絲，使雙J管前端重新變直變硬以利于進(jìn)入膀胱，當(dāng)下端進(jìn)入膀胱后（此時常有突破感）退出導(dǎo)絲，金屬吸引管改接負(fù)壓吸引，對留在切口外的一端雙J管進(jìn)行吸引，可吸出尿液以證實下端位于膀胱內(nèi)，然后用彎鉗將雙J管的上端置入腎內(nèi)。本方法步驟連貫，簡單實用，手術(shù)耗時少，易于掌握，受后腹腔的空間影響小，可作為腹腔鏡下放置雙J管的又一種方法。

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