介入治療肝癌23例護(hù)理

王翠萍

(潛江市江漢油田總醫(yī)院五七分院中醫(yī)科，湖北 潛江 433121）

我國(guó)乙型肝炎者較多，而乙肝與肝硬化及肝癌有明顯的相關(guān)性［1-2］，肝癌的治療一般根據(jù)其分期進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)，多數(shù)已屬中晚期，治療上宜先行介入治療，然后再考慮手術(shù)切除

［3］。原發(fā)性肝癌的介入治療即肝動(dòng)脈化療加栓塞術(shù)，是采用選擇性或超選擇性方法插入肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管至肝內(nèi)腫瘤供血?jiǎng)用}，將大劑量化療藥物直接經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}注入腫瘤組織，起到大劑量沖擊作用；又以部分化療藥物與超液態(tài)碘油混合做化學(xué)性栓塞，使腫瘤血管阻塞［2］?；熕幬镌谀[瘤細(xì)胞周圍長(zhǎng)期積存緩慢釋放，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大量死亡，瘤體縮?。?］。2007年1月～2009年12月我科收治23例不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者，采取介入治療，同時(shí)施實(shí)全程護(hù)理，取得了較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者在本院或外院經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)活檢證實(shí)的原發(fā)性肝癌23例，男20例，女3例，年齡46～68歲，平均53歲，均有乙肝病史。經(jīng)CT或彩超檢查證實(shí)均為中晚期肝癌，最大直徑均＞5.0 cm。無(wú)腹水，無(wú)明顯黃疸，肝功能基本正常，無(wú)其它嚴(yán)重伴發(fā)疾病，均能耐受介入治療。

1.2 方法 在化學(xué)栓塞前完成肝動(dòng)脈的選擇性血管造影術(shù)，制定血管解剖圖象和鑒定轉(zhuǎn)移灶的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，將左或右肝動(dòng)脈上套管，隨后注射化學(xué)乳膠?；瘜W(xué)乳膠由1000 mg 5-Fu、10 mg MMC和10 ml超液化碘化罌栗油組成，共30 ml。然后用止血棉塞栓塞，直到血流停止。如果轉(zhuǎn)移癌存在于肝臟1葉以上，則每葉需單獨(dú)治療，兩過(guò)程之間相隔4周?；瘜W(xué)栓塞后的患者住院觀察，直到臨床痊愈和肝功能穩(wěn)定為止?；瘜W(xué)栓塞后行抗感染、止痛、止吐、退熱，水化支持對(duì)癥治療。全組患者均順利完成化學(xué)栓塞治療4～6次。治療期均行全程護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 肝癌患者由于其嚴(yán)重性，多數(shù)患者都有恐懼心理，因此而產(chǎn)生情緒異常、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、敵對(duì)、焦慮等，加之對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，更增加了他們的憂慮和恐懼感，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，消極對(duì)待治療。所以，護(hù)士應(yīng)以誠(chéng)懇、溫和的態(tài)度耐心細(xì)致地作好患者的思想工作，取得患者及家屬的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。詳細(xì)講解行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的目的、意義與優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后可能出現(xiàn)的一些情況，消除患者緊張、恐懼的心理，以使其情緒穩(wěn)定而接受治療。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 幫助患者做好必要的術(shù)前檢查，如：血、尿、大便常規(guī)、肝、腎功能、血糖、凝血酶原時(shí)間、胸片、心電圖等。術(shù)前1 d雙側(cè)腹股溝備皮，并訓(xùn)練患者床上大小便。檢查股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度。備好術(shù)中所需的各種藥物，如：碘化油、肝素鈉、利多卡因、止血棉、化療藥物等。作碘過(guò)敏試驗(yàn)，若有過(guò)敏史者更換非離子型造影劑，少數(shù)患者雖然碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，但在造影檢查時(shí)仍可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或其它意外，必須制定搶救措施。術(shù)前4 h禁食，排空膀胱，更換干凈的衣褲，測(cè)量血壓，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以防患者術(shù)中受涼。協(xié)助患者仰臥于導(dǎo)管床上，插管治療在局麻下進(jìn)行，使患者在操作的全過(guò)程中處于清醒狀態(tài)。讓患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，測(cè)血壓、脈搏、暴露穿刺部位、常規(guī)手術(shù)野皮膚消毒。配好肝素鹽水，備好所需型號(hào)的消毒導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、穿刺針及器械。放射介入科醫(yī)師行手術(shù)操作時(shí)，護(hù)理人員除作其心理護(hù)理外，還需觀察病情，注射止吐藥，測(cè)血壓、脈搏、呼吸等，讓患者以良好的狀態(tài)完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 一般護(hù)理 患者回病房后，作好交接班工作，保持病房?jī)?nèi)安靜、整潔、舒適，保證患者情緒穩(wěn)定。同時(shí)也要加強(qiáng)術(shù)后患者的心理護(hù)理，讓患者平穩(wěn)度過(guò)化療后期?；颊咝g(shù)后穿刺部位應(yīng)以沙袋按壓12 h，絕對(duì)臥床休息24 h，穿刺肢體制動(dòng)，穿刺側(cè)肢體避免彎曲受壓，以防止穿刺口包扎松動(dòng)、移動(dòng)，但需要做踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，10次/h。加強(qiáng)觀察下肢皮膚顏色、皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。如患者感覺(jué)肢體麻木，捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，皮溫涼，皮色紫紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，松開(kāi)強(qiáng)力繃帶，以防止靜脈血栓形成。密切注意血壓、脈搏變化，測(cè)量血壓、脈搏，1次/2 h，并做記錄，連續(xù)24 h血壓正常時(shí)才可停止。必要時(shí)吸氧，以提高血氧分壓，利于肝細(xì)胞的代謝。

1.2.3.2 飲食護(hù)理 患者化療后一周內(nèi)持續(xù)上腹不適、腹脹、腹痛、惡心嘔吐，飲食應(yīng)以清淡流質(zhì)食為主，不得進(jìn)食油膩食物，少量多餐，多食蔬菜、水果。同時(shí)忌食油炸、生硬、粗糙、刺激性食物，以防止有門靜脈高壓的患者因靜脈曲張而出血。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以減輕化療藥物對(duì)腎臟的損害。觀察尿量、尿色，每日尿量應(yīng)保持在2000ml以上，如出現(xiàn)少尿或血尿現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。行輸液利尿、堿化尿液等治療。

1.2.4 并發(fā)癥及不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 并發(fā)癥及不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、腹痛及肝腎功能損害、骨髓抑制、頭昏乏力等。

1.2.4.1 胃腸道反應(yīng)癥狀患者化療后腹脹、厭食，惡心嘔吐，劇烈的惡心、嘔吐可致消化道出血，有肝硬化史、食管靜脈曲張者更容易造成消化道出血。術(shù)后囑患者深呼吸，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息。注意觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄，必要時(shí)送檢。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，爭(zhēng)取早期處理。惡心、嘔吐較嚴(yán)重者暫禁食，應(yīng)用止吐護(hù)胃藥物，保持口腔清潔衛(wèi)生。

1.2.4.2 發(fā)熱 栓塞治療后早期發(fā)熱為腫瘤內(nèi)凝固性壞死、產(chǎn)生吸收熱所致，為栓塞后正常反應(yīng)，一般在38℃左右，持續(xù)5～7 d，一般不予特殊處理，因?yàn)榘l(fā)熱助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，應(yīng)囑其多飲水。若體溫超過(guò)38.5℃，患者有明顯不適時(shí)，可給予物理降溫、藥物降溫或輸液。出汗較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換衣褲和床單，保持清潔干燥。對(duì)于繼發(fā)性感染引起的發(fā)熱應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素藥物。本組發(fā)熱患者中，體溫最高者39℃，給予對(duì)癥處理，3～5 d體溫均恢復(fù)正常。

1.2.4.3 腹痛 術(shù)后疼痛多系栓塞后肝臟腫瘤部位缺血壞死、臨近組織水腫、體積增大、包膜緊張所致。一般為右上腹脹痛，術(shù)后當(dāng)日或術(shù)后第1天較明顯，一般3～5 d后癥狀緩解。應(yīng)注意疼痛的部位、范圍、性質(zhì)，根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受力和敏感程度進(jìn)行必要的心理護(hù)理，分散注意力，并教其放松技術(shù)［5］。向患者及家屬解釋疼痛的原因，消除緊張心理，對(duì)疼痛明顯者術(shù)后遵醫(yī)囑給予止痛劑，以及對(duì)癥處理。

1.2.4.4 肝腎功能損害 栓塞化療后引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損破壞，多數(shù)為一過(guò)性肝功能異常。主要表現(xiàn)為膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，膽堿酯酶下降等。告知患者要注意休息，同時(shí)觀察患者的皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物。除肝功損害外，又因大量化療藥物毒性反應(yīng)和大量癌細(xì)胞壞死由腎臟排出所致腎功能受損，鼓勵(lì)患者多飲水，定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能及電解質(zhì)的變化。

1.2.4.5 骨髓抑制 多為化療藥物抑制骨髓，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板不同程度的減少。囑患者注意保暖，防止受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫抵抗力，同時(shí)給予升白細(xì)胞藥物，嚴(yán)重者注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子?；颊邞?yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲。病房空氣每天消毒2次，控制探視人員。

2 結(jié)果

肝癌患者23例均順利完成每次的介入治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，除4例患者因分期晚、化學(xué)栓塞效果不佳只作4次介入治療外，其余均完成6次介入治療，平均生存8個(gè)月。

3 討論

肝癌血液供應(yīng)95%以上來(lái)自肝動(dòng)脈，結(jié)扎或栓塞肝動(dòng)脈，可減少腫瘤血流量的90%［4］。中晚期肝癌患者全身化療效果不佳，且副作用較多，許多患者不能耐受。肝動(dòng)脈灌注化療使肝腫瘤化療中藥物濃塞，肝癌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)銳減，引起癌細(xì)胞壞死，腫瘤縮小，所以對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的肝癌，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是目前較為理想的一種療法［4］。盡管存在疼痛、胃腸道反應(yīng)和骨骼抑制等不良反應(yīng)，但只要術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，如：了解病情和可能發(fā)生的意外。并發(fā)癥及向患者進(jìn)行健康教育，術(shù)中醫(yī)護(hù)密切配合，嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)處理，積極有效地預(yù)防并發(fā)癥和不良反應(yīng)，就能提高治療效果，減輕患者痛苦。我們?cè)趯?shí)際工作中，運(yùn)用整體護(hù)理方法，開(kāi)展心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，以此提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓患者以良好的心態(tài)接受介入治療，消減了患者的不良情緒，讓患者自愿接受多次化學(xué)栓塞治療，延長(zhǎng)了患者的生存期。

［1］ Xiao XW.Bacterial infections in cirrhotic patients with hepatocellu lar carcinoma［J］.China Natl J New Gastroenterol，1996，2（1）：22-24.

［2］ Xiao XW.Value of selective chemoembolization in treatment of he patic metastases in colorectal carcinoma［J］.WJG，1998，4（2）：38-41.

［3］劉芬，王經(jīng)貴，肖小煒.經(jīng)導(dǎo)管灌注化療加化學(xué)栓塞治療中晚期肝癌38例報(bào)告［J］.咸寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，13（3）：187-188.

［4］王捷，肖小煒.肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞治療中晚期肝癌的臨床體會(huì)［J］.湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，12（3）：12-13.

［5］艷，謝素鄢.肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（4）：329-330.