尊重患者知情同意權(quán) 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

金愛萍

（赤峰學(xué)院 科技處，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

尊重患者知情同意權(quán) 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

金愛萍

（赤峰學(xué)院 科技處，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

近年來，醫(yī)患糾紛呈上升的趨勢(shì)，在眾多的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的知情同意權(quán)未予重視或具體操作不規(guī)范引發(fā)的糾紛占很大的比例.醫(yī)患糾紛的解決首要問題在于理順患者的知情同意權(quán)，只有正確規(guī)范知情同意權(quán)，完善社會(huì)醫(yī)療保障體制、充分尊重患者的知情同意權(quán)，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系.

尊重；醫(yī)患糾紛；知情同意權(quán)

當(dāng)前，不斷上升的醫(yī)療糾紛案件，已成為制約醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)重要因素.醫(yī)患之間的矛盾沖突已成為社會(huì)矛盾焦點(diǎn)問題之一，困擾著醫(yī)患雙方.解決該矛盾迫在眉睫，而這些矛盾大多數(shù)都和患者知情同意權(quán)有關(guān)，因此有必要對(duì)患者知情同意權(quán)的有關(guān)問題加以探討.

1 知情同意權(quán)的內(nèi)涵

患者的知情同意權(quán)，是指患者有權(quán)享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費(fèi)用方面的情況，并自主選擇適合自己需要和可能的治療決策的權(quán)利.主要表現(xiàn)在五個(gè)方面：一是醫(yī)務(wù)人員要向患者說明疾病的診斷結(jié)果.對(duì)患者病情的輕重、痊愈的可能性，醫(yī)務(wù)人員有告知患者或家屬的義務(wù)；二是醫(yī)務(wù)人員告知病情后，應(yīng)采取的診療措施的性質(zhì)、理由、內(nèi)容、預(yù)期的診療效果、醫(yī)療方法對(duì)患者的侵襲范圍及危害程度等告知患者；三是對(duì)醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生的幾率和危險(xiǎn)結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥，特別是醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員防止危險(xiǎn)發(fā)生的能力等，患者也有知道的權(quán)利；四是除了醫(yī)務(wù)人員推薦檢查或治療的信息，患者還應(yīng)知道可供選擇的治療方案的信息.診療某一特定疾病的方法通常不止一種，且不同的方法其療效很不一致，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求不同，醫(yī)療費(fèi)用也不同，醫(yī)師應(yīng)對(duì)可替代的醫(yī)療行為予以詳細(xì)說明；五是醫(yī)應(yīng)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)告知相關(guān)醫(yī)療行為的大致費(fèi)用.

2 知情同意權(quán)的構(gòu)成

知情同意權(quán)包含兩種權(quán)利，即知情權(quán)和在知情的基礎(chǔ)上的同意權(quán).構(gòu)成完整的知情同意必須滿足四個(gè)要件：一是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者提供充分的信息告知.要求醫(yī)務(wù)人員向患者提示患者的病情、擬采取的治療及風(fēng)險(xiǎn)、可能的預(yù)期及針對(duì)患者的身體情況應(yīng)采取的其他和其它必要告知事項(xiàng).應(yīng)做到全面告知、通俗告知、精確告知、真實(shí)告知.二是患者對(duì)信息的正確理解.將信息揭示給患者目的，是讓他能夠根據(jù)所提供的信息，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療措施做出同意和不同意的決定.雙方的信息交流受許多因素的影響，存在語(yǔ)言的的和非語(yǔ)言的交流.信息理解的過程就是交流，在這個(gè)過程中可能受到諸多因素的影響，如社會(huì)歷史、時(shí)間、地點(diǎn)、文化、社會(huì)階層、性別與年齡等等因素，從而造成理解的誤差.要想盡量減少誤解，可能更好的辦法是醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)規(guī)定將應(yīng)當(dāng)表達(dá)的意思，詳細(xì)明確地寫成書面的材料，由患者仔細(xì)閱讀后簽字.如有不明白的地方，隨時(shí)可以當(dāng)面咨詢.三是患者的決定能力.患者是否具備同意的能力是知情同意的關(guān)鍵之一，從法律的角度來說，患者行使知情同意權(quán)必須由本人親自做出方為有效，其親屬不得代為行使.但如果一個(gè)具有完全民事行為能力的患者因其遭受疾病打擊而神志不清、情緒不穩(wěn)定時(shí)，或因患者年老、文化教育水平較低等因素影響對(duì)醫(yī)療措施的理解時(shí)，或醫(yī)務(wù)人員履行如實(shí)告知義務(wù)可能造成患者不安或帶來不利影響時(shí)，均可采取由患者授權(quán)委托其家屬代理行使知情同意權(quán)，由代理人對(duì)醫(yī)療措施作出選擇.四是患者自愿同意接受診斷和治療措施.是指?jìng)€(gè)體在作出同意的決定時(shí)不受其他人事件或因素的不正當(dāng)影響或強(qiáng)迫，經(jīng)自由選擇，考慮決定.即患者有法律能力給予同意，應(yīng)該處于能夠自由選擇的狀態(tài)，不受任何外力、欺騙、謊言、威脅、上壓、其他形式的限制或強(qiáng)迫的干擾，對(duì)診斷和治療有關(guān)事項(xiàng)有充分的信息和理解，使其做出理智與開明的決定.

3 知情同意權(quán)的法理基礎(chǔ)

近幾年來，我國(guó)在醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)中以憲法為基礎(chǔ)以民法為前提出臺(tái)了有關(guān)的法律、行政法規(guī)、地方法規(guī)等等，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展.現(xiàn)代法理學(xué)認(rèn)為，醫(yī)生為病人實(shí)施治療，尤其是侵襲性治療，其行為由形式的不合法(如截?cái)嗨酥w)轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)上的合法，要同時(shí)具備三個(gè)要件：國(guó)家法律的許可和保障、具有治療目的、患方的承諾.其中患方的承諾即是醫(yī)務(wù)人員將病人的相關(guān)情況向患者說明后取得患者同意的一個(gè)重要環(huán)節(jié).

知情同意權(quán)不僅僅是作為一項(xiàng)有利于達(dá)到醫(yī)療目的的措施而被實(shí)施，而且也是體現(xiàn)對(duì)患者人格尊嚴(yán)和個(gè)性化權(quán)利的尊重，其作為患者一項(xiàng)法律上的權(quán)利，其法理基礎(chǔ)在于公民的生命權(quán)和健康權(quán)是公民人身權(quán)中最重要的兩項(xiàng)權(quán)利.因此，公民在醫(yī)療過程中知悉與其生命健康權(quán)相關(guān)的信息并對(duì)此做出選擇應(yīng)當(dāng)是該權(quán)利的具體內(nèi)容.《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者及其家屬介紹病情.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字.由此引伸出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療方案的告知和說明義務(wù).根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)之一就是遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范.上述條款一方面規(guī)定了患者的知情同意權(quán)，另一方面也說明醫(yī)務(wù)人員的告知和說明義務(wù)，二者構(gòu)成相輔相成的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系.因此，醫(yī)務(wù)人員不僅要履行醫(yī)學(xué)倫理上的義務(wù)，而且還必須履行法定義務(wù).由此可知，醫(yī)務(wù)人員告知和說明義務(wù)的履行是其中最為重要的，是其他行為實(shí)施的前提.因此，正確界定醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)和正確規(guī)范醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)是尊重患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵.

4 如何履行告知義務(wù)

知情同意的核心是“同意”，前提是“知情”，不知情就談不上選擇和同意，同意是建立在知情的基礎(chǔ)上的.因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者或家屬告知和說明，患者目前病情的診斷情況、該疾病目前的治療方法和可供選擇的方案、醫(yī)師擬施方法的評(píng)價(jià)、相應(yīng)的治療效果及預(yù)后處理、治療措施的成功率、可能的危險(xiǎn)、并發(fā)癥、副作用及由此產(chǎn)生的后果.

從法理上看，知情權(quán)有強(qiáng)烈的人身性質(zhì)，只能屬于病人，不屬于病人家屬.根據(jù)誰(shuí)有權(quán)利誰(shuí)行使的原則，知情同意權(quán)應(yīng)由病人行使.但這不是絕對(duì)的，在特殊情況下法律允許讓度行使權(quán).根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行民法，由家屬行使知情同意權(quán)有兩種情況：一是權(quán)利人放棄或正式委托親屬行使權(quán)利；二是權(quán)利人缺乏或喪失了行為能力.只有出現(xiàn)上述兩種情況，親屬才能行使知情同意權(quán).有權(quán)行使知情同意權(quán)不等于擁有知情同意權(quán)，它是民法上的代理權(quán)，有嚴(yán)格的“適應(yīng)癥”，必須滿足法定的條件，否則就構(gòu)成了超越代理權(quán)或?yàn)E用代理權(quán)，是違法的.因此，親屬代理同意是知情同意的特殊行使方式.在醫(yī)務(wù)人員已盡充分告知義務(wù)的前提下，患方的同意產(chǎn)生醫(yī)療侵襲行為合法和醫(yī)師在一定程度上免責(zé)的法律效力.

履行告知義務(wù)的根本點(diǎn)應(yīng)從患者的角度出發(fā)，即對(duì)患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否予以說明是判斷的主要標(biāo)準(zhǔn).這一標(biāo)準(zhǔn)的采用有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益，能夠保證患者作為權(quán)利主體所享有的知情同意權(quán)的公正實(shí)現(xiàn).因?yàn)獒t(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的問題具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)和說明義務(wù)時(shí)應(yīng)以患者能夠理解的術(shù)語(yǔ)和方式來進(jìn)行解釋，而不能按其自認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，自行決定告知和說明的內(nèi)容及方式，否則就不能形成患者合法性的同意.其中最為關(guān)鍵的是和治療措施相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者告知和說明治療過程中潛在的實(shí)質(zhì)性的風(fēng)險(xiǎn).醫(yī)務(wù)人員不能從其自身的角度來理解某一可能風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性，而應(yīng)從患者的角度來理解.也就是說，作為一個(gè)理性的人處于該病人的位置時(shí)，將很可能會(huì)重視這一情況的重要性，或如果該醫(yī)生預(yù)見到或應(yīng)該預(yù)見到該病人在被告知了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后會(huì)對(duì)此加以重視，該風(fēng)險(xiǎn)即是實(shí)質(zhì)性的.

5 我國(guó)患者知情同意權(quán)的現(xiàn)狀

我國(guó)在患者知情同意權(quán)上有法律法規(guī)為依據(jù)，但在某些層面上由于規(guī)定的不明確、不清晰、缺乏可操作性，患者弄不清知情同意權(quán)有哪些內(nèi)容，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿，由此產(chǎn)生許多醫(yī)療糾紛，向醫(yī)務(wù)人員提出賠償，甚至走上訴訟之路.而醫(yī)務(wù)人員沒有明確的履行知情義務(wù)而采取各種不必要的措施固定告知的證據(jù)，甚至出現(xiàn)消極醫(yī)療行為，最終還是損害患者的利益.主要表現(xiàn)：一是醫(yī)務(wù)人員“謹(jǐn)言慎行”.即醫(yī)患之間缺乏充分的溝通和信任，相互猜疑，醫(yī)務(wù)人員小心翼翼的走進(jìn)病房又惴惴不安地離去，生怕留下什麼把柄；二是為了規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，刻意尋求保存證據(jù).特別是因醫(yī)療侵權(quán)訴訟“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)增大，就會(huì)承擔(dān)更多的舉證責(zé)任和舉證不能所帶來的巨額賠償責(zé)任，加大了此類現(xiàn)象的發(fā)生；三是防御性醫(yī)療，以求自保，損害患者根本利益.防御性醫(yī)療行為也稱自衛(wèi)性醫(yī)療行為，是指醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以求自保而實(shí)施的偏離規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則的醫(yī)療行為；四是忽視人文關(guān)懷，人為地增加患者負(fù)擔(dān).受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊，特別是醫(yī)患沖突的增加，近乎天文數(shù)字的巨額索賠，醫(yī)務(wù)人員的顧慮越來越大，膽子越來越小，以人為本的道德理念動(dòng)搖了；五是不健康的就醫(yī)心理，醫(yī)生舉步唯艱.醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，病人有權(quán)選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，選擇醫(yī)療服務(wù).市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的等價(jià)交換、等價(jià)有償原則在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的表現(xiàn)就是患者要求用金錢買服務(wù)，用金錢買健康，選擇名醫(yī)，提供特殊服務(wù)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，尤價(jià)優(yōu)先.一旦達(dá)不到滿意就會(huì)出現(xiàn)糾紛.

6 踐行知情同意權(quán)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

首先要完善立法，正確規(guī)范知情同意權(quán).現(xiàn)代社會(huì)法律制訂和有效的實(shí)施是規(guī)范和引導(dǎo)人們行為最直接、最有效武器.患者的知情同意權(quán)問題出現(xiàn)在醫(yī)患雙方在因患者健康發(fā)生問題、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)的過程中，與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是密不可分的.解決這個(gè)問題要求醫(yī)患雙方清楚知情同意權(quán)具體內(nèi)容、邊界在哪兒、什么情況下構(gòu)成知情同意權(quán)人濫用、醫(yī)務(wù)人員如何履行義務(wù)才能保障患者知情同意權(quán)的行使等等，這必須通過立法加以確定.只有對(duì)知情同意權(quán)進(jìn)行正確的規(guī)范，醫(yī)患雙方才能有法可依，走出困惑.

第二，完善社會(huì)醫(yī)療保障體制，將醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)患關(guān)系的不利影響盡可能減少.由知情同意權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，很大一部分是由于診斷、治療所引起的費(fèi)用問題，即對(duì)該不該檢查、該不該使用有些特殊設(shè)備檢查、該不該使用一些昂貴的藥物所引起的費(fèi)用以及其它一些費(fèi)用的知情同意的問題，這些問題因?yàn)橹苯由婕搬t(yī)患雙方的金錢利益，同時(shí)帶來對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任.應(yīng)推行社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村社會(huì)合作醫(yī)療，制定政策鼓勵(lì)國(guó)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓國(guó)民在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，大部分由這些機(jī)構(gòu)承擔(dān)，盡可能減少醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)患關(guān)系的不利影響.

第三，樹立以人為本的觀念，充分尊重患者的知情同意權(quán).醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)的轉(zhuǎn)變觀念，對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)行為模式的轉(zhuǎn)變要有正確的認(rèn)識(shí)，充分尊重患者的知情同意權(quán)，切實(shí)落實(shí)醫(yī)務(wù)人員告知和說明義務(wù).加強(qiáng)與患者的溝通，培育醫(yī)患關(guān)系信任的紐帶，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求.

〔1〕邱祥興.醫(yī)學(xué)倫理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

〔2〕劉俊榮.防御性醫(yī)療的成因及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響.中華醫(yī)院管理雜志，2003（8）.

〔3〕金愛萍，王龍.醫(yī)學(xué)倫理學(xué).內(nèi)蒙古科技出版社，2002.

〔4〕盧小紅.醫(yī)療實(shí)踐中影響患者知情同意權(quán)實(shí)施的原因分析.現(xiàn)代醫(yī)院雜志，2004（5）.

R197.3

A

1673-260X（2010）08-0094-02