周家俊主任醫(yī)師治療隱匿性腎炎血尿經(jīng)驗

陽貴林,周家俊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科,上海,200071)

周家俊主任是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科主任,從事中醫(yī)腎臟病醫(yī)教研工作30年,對中醫(yī)藥治療隱匿性腎炎血尿積累了豐富的臨床經(jīng)驗,在臨床實(shí)踐中形成了獨(dú)特的辨證論治方法。筆者有幸從師于周主任,受益匪淺,現(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下,以期惠及同道。

1 益氣養(yǎng)陰為本

腎性血尿可見于各種腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性腎炎、尿路感染、腎結(jié)核等疾病[1],而反復(fù)鏡下血尿或上感、腹瀉、尿路感染等感染后出現(xiàn)肉眼血尿多見于IgA腎病。近年回顧性研究[2]表明,部分單純血尿會進(jìn)展為腎臟不良事件(蛋白尿、高血壓和腎功能下降),因此對于血尿患者應(yīng)積極治療及隨訪。周主任認(rèn)為,尿血的病位主要在腎與膀胱,其基本病機(jī)多屬腎虛,主要表現(xiàn)為腎氣虛和腎陰虛。氣具有推動、溫煦、防御、固攝等生理功能,而腎氣為臟腑之氣中最重要者?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”精、血、津液等物質(zhì)的正常運(yùn)行有賴于腎氣的閉藏作用,若腎氣虛則精、血、津液不能固攝而流失。腎陰具有涼潤、寧靜、抑制、凝結(jié)等作用,為一身陰氣之源,“五臟之陰氣,非此不能滋”,能抑制和調(diào)控臟腑的各種機(jī)能,涼潤全身臟腑形體官竅,并使氣凝聚成形而為精血津液,所謂“無形化有形”。若腎陰不足,抑制、涼潤、寧靜等功能減退,則致臟腑機(jī)能虛性亢奮,“陰虛則熱”,出現(xiàn)虛熱性病癥。虛熱灼傷血絡(luò),血隨尿而出?；颊叨嘁蛳忍旆A賦不足、過度勞累或久病體虛,導(dǎo)致腎氣腎陰不足,腎失封藏,陰虛生內(nèi)熱,虛熱灼傷血絡(luò),血溢脈外,形成尿血。臨床可出現(xiàn)鏡下血尿或伴見蛋白尿,神疲乏力,腰膝酸痛,自汗或盜汗,易感冒,舌質(zhì)淡白或偏紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)無力。周師認(rèn)為,益氣養(yǎng)陰是治療腎性血尿的根本治法,補(bǔ)虛喜用太子參、生黃芪、生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、制黃精等藥物,其性多平或偏涼,益氣養(yǎng)陰而兼有涼血的功效。若血尿頑固難以控制,兼有氣短、少氣懶言、神疲體倦、腹部墜脹感等氣虛下陷證,加升麻、柴胡、葛根等升陽舉陷攝血。平時易感冒者,加玉屏風(fēng)散以益氣固表,防止感受外邪,加重血尿。腰膝酸痛明顯者,加杜仲、續(xù)斷、狗脊等補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨。

2 辨證靈活使用止血藥

周師認(rèn)為,治療尿血應(yīng)根據(jù)病癥靈活使用止血藥,常用的止血法有涼血止血、收斂止血、化瘀止血等。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》曰:“熱在下焦者,則尿血。”概括指出尿血的病因多以熱邪為主,病理演變過程中常存在熱邪[3-6],涼血止血為治療尿血最常用的止血法,常選用大薊、小薊、生地榆、白茅根、苧麻根、羊蹄根、蘆根、血見愁、紫草、水牛角、馬鞭草等。伴熱毒征象者酌情選用蛇莓、薺菜花、白槿花、菝葜等清熱解毒藥。周師告誡,素體脾胃虛寒者,當(dāng)去生地榆以防苦寒傷胃;馬鞭草藥性寒涼,涼血止血效果較好,多用于急性發(fā)作期熱象明顯者,但易傷胃,病情趨于穩(wěn)定時即應(yīng)停藥。若長期服用應(yīng)監(jiān)測肝功能,以防肝功能損害。收斂止血藥用于尿血而無瘀者,常選用仙鶴草、藕節(jié)炭、荊芥炭、地榆炭等,其中仙鶴草使用頻率較高,除能收斂止血外,還能補(bǔ)虛,適用于神疲乏力、面色萎黃等虛證的患者。氣陰不足、血熱均能引起血液運(yùn)行不暢,導(dǎo)致瘀血的形成;尿血為離經(jīng)之血,中醫(yī)認(rèn)為,“離經(jīng)之血為瘀血”,故瘀血可貫穿于尿血病的始終。治療尿血時亦應(yīng)根據(jù)瘀血的輕重合理選用活血化瘀藥,常選用三七、蒲黃、生茜草、桃仁、丹參等,其中三七使用頻率較高,具有止血而不留瘀、化瘀而不傷正的特點(diǎn)。

3 注重外邪

腎性血尿以腎虛為基本病機(jī)?！端貑枴ぴu熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！鄙钇鹁由杂胁簧?極易導(dǎo)致風(fēng)、濕、熱等外邪的入侵,使尿血加重。周師認(rèn)為,急性發(fā)作期的治療應(yīng)宗“急則治其標(biāo)”的原則,祛除外邪。風(fēng)熱表證,癥見:發(fā)熱微惡風(fēng)寒,咳嗽,咽喉腫痛,肉眼血尿或鏡下血尿,舌邊尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。治則為疏散風(fēng)熱,解毒利咽,涼血止血,方用銀翹散加減,常用藥物為金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、黃芩、蘆根、板藍(lán)根、大青葉、浙貝母、大薊、小薊、紫草、馬鞭草等。下焦?jié)駸嶙C,癥見:尿頻、尿急、尿痛,肉眼血尿或鏡下血尿,舌紅苔黃,脈數(shù)。治則為清熱利濕通淋,涼血止血,自擬尿感方加減,常用藥物為蒲公英、紫花地丁、野菊花、車前草、白花蛇舌草、虎杖、大薊、小薊、馬鞭草、紫草、白茅根等。腸胃濕熱證,癥見:腹痛即瀉,瀉下臭穢,心煩口渴,肉眼血尿或鏡下血尿,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。治則為清熱燥濕,涼血止血,方用葛根芩連湯加減,常用藥物為葛根、黃芩、黃連 、厚樸、生熟薏苡仁 、砂仁、制半夏 、大薊、小薊 、仙鶴草等。

4 病案舉例

李某,女,26歲,2012年1月30日初診。反復(fù)血尿4年,曾做相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞畸形率85%,診斷為腎性血尿。血尿于受涼感冒或勞累后加重,每年發(fā)作4～5次,曾于急性發(fā)作期口服中藥,好轉(zhuǎn)后停服,反復(fù)發(fā)作。近半年發(fā)作頻繁,平素神疲乏力,腰膝酸軟,易感冒。近日因受涼后出現(xiàn)咽痛,咳嗽,咳白色稀痰,無發(fā)熱,尿液顏色加深,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。尿常規(guī)示:蛋白+,紅細(xì)胞25～35個/Hp,白細(xì)胞1～3個/Hp。辨證為風(fēng)熱毒邪壅盛,迫血下行。治擬疏散風(fēng)熱,止咳化痰,涼血止血。藥用:金銀花9 g,連翹9 g,炒黃芩12 g,桑白皮9 g,浙貝母9 g,防風(fēng)9 g,桔梗9 g,白前6 g,白茅根15 g,蘆根9 g,生茜草9 g,款冬花 9 g,苦杏仁 9g,前胡9 g,甘草6 g,紫菀 9g,薺菜花9 g。服用7劑。2012年2月6日2診:患者咽痛、咳嗽咳痰等癥狀消失,訴鼻塞,神疲乏力,腰膝酸軟,舌尖偏紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。未查尿常規(guī)。辨證為氣陰不足,血不歸經(jīng),離經(jīng)之血成瘀,治擬益氣養(yǎng)陰,涼血止血兼化瘀。藥用:仙鶴草18 g,三七3 g,澤蘭9 g,大薊9 g,小薊9 g,苧麻根 15 g,生黃芪18 g,防風(fēng)9 g,辛夷6 g,桃仁9 g,藕節(jié)炭 9 g,地榆炭9 g,枸杞子9 g,制黃精9 g,當(dāng)歸 9 g,丹參9 g,甘草 6 g,柴胡 9 g,服用14劑。2012年2月20日3診:鼻塞、神疲乏力、腰膝酸軟等較前好轉(zhuǎn),尿常規(guī)示:蛋白+,紅細(xì)胞20～30個/Hp。治療大法未變,繼予中藥調(diào)理。神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀逐漸消失,尿常規(guī)紅細(xì)胞逐漸減少。4月16日尿常規(guī):蛋白+,紅細(xì)胞2～4個/Hp?；颊吖卜脺珓?個月,近半年未感冒,尿常規(guī)示紅細(xì)胞正常范圍。

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