自閉癥兒童音樂治療方案探討之一

胡世紅

（南京特殊教育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 210036）

自閉癥又稱孤獨(dú)癥，是世界上許多專家、學(xué)者關(guān)注并研究的一種嚴(yán)重的疾病，至今病因未明并且成為廣泛性身心發(fā)展障礙性的疾病。自1943年Kanner教授首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)告自閉癥病例至今，自閉癥的癥狀、病因的形成、診斷和治療等研究都取得了重大進(jìn)展。如今隨著人類社會(huì)環(huán)境和家庭結(jié)構(gòu)的變化，自閉癥人數(shù)呈逐年遞增的趨勢，且男童高于女童。主要在語言、行為、認(rèn)知、交往等方面存有明顯的發(fā)育異常，大部分還伴有智力低下的特征；臨床觀察還發(fā)現(xiàn)女童癥狀常表現(xiàn)為較重勢態(tài)。

自閉癥兒童的產(chǎn)生可能與多種生物學(xué)因素引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)，而且還有其他因素，如遺傳因素、神經(jīng)疾病等的影響；如治療或干預(yù)的不足會(huì)造成自閉癥兒童社會(huì)化功能的極大損害，甚至致殘。因此，世界上專家、學(xué)者們采用多種方法對自閉癥兒童進(jìn)行綜合性治療，其中包括藥物治療、行為治療、教育、訓(xùn)練等，在一定程度上緩解病癥，提高其社會(huì)適應(yīng)能力。

當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)絕大部分自閉癥兒童對不同聲音頻率存有不同程度的感知覺后，專家、學(xué)者們依據(jù)聲音刺激對自閉癥兒童身心影響的理論，進(jìn)行了長期深入的臨床實(shí)踐和研究，逐步認(rèn)識(shí)到音樂在生理/物理、人際/社會(huì)和心理/情緒三大方面對自閉癥兒童的作用。自閉癥兒童對音樂特有的感知與良好的音樂反應(yīng)能力，使音樂非語言性成為治療師與自閉癥兒童間建立良好關(guān)系的橋梁，成為干預(yù)自閉癥兒童行為訓(xùn)練的手段，來改善、恢復(fù)、提高自閉癥兒童生理和心理的能力。

我于2007年—2009年在特殊學(xué)校針對自閉癥兒童進(jìn)行了音樂治療實(shí)訓(xùn)的專題研究，發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童的音樂文化心理認(rèn)同感，會(huì)受到不同社會(huì)環(huán)境、地區(qū)、家庭和日常監(jiān)護(hù)人不同文化背景的影響。因此，自閉癥兒童音樂治療方案的制定值得音樂治療師去探究。

一、治療目標(biāo)的確定

自閉癥兒童廣泛性發(fā)育遲緩呈不同秩序的表現(xiàn)。因此，治療師最先考慮的是應(yīng)以發(fā)展自閉癥兒童當(dāng)前需求為前提。以音樂作為一種刺激物，去打破封閉患兒的世界，使其意識(shí)到周圍人和事物的存在，建立自閉癥兒童與外部世界的聯(lián)系。

治療前，音樂治療師經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查、仔細(xì)觀察，評量自閉癥兒童當(dāng)前病癥的具體特點(diǎn)，鎖定靶行為制訂出近期（直接）目標(biāo)、短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，使治療計(jì)劃有據(jù)可尋。

以實(shí)例來分析，找出靶行為，制定出目標(biāo)，并將最終目標(biāo)逐步上升為治療的全過程。

小D，男，為輕度自閉癥，現(xiàn)年8歲。一眼看上去他是一個(gè)體力較好、孤獨(dú)的孩子，常深沉地注視某處不動(dòng)，有時(shí)會(huì)自言自語，不愿別人碰他；有時(shí)會(huì)用一手將耳廓按倒堵住耳朵，撅著嘴對著別人；有攻擊行為，如推人、打人、掐人，包括對他的母親和奶奶。小D對妹妹不友好，特別嫉妒母親與妹妹在一起，還會(huì)吐人口水，坐不住。

確定靶行為。靶行為包含問題行為和正向行為，即“靶癥狀”、“靶行為”。并針對某具體行為進(jìn)行分析、記錄，作成每次日程安排，圍繞日程安排進(jìn)行訓(xùn)練。準(zhǔn)確地設(shè)定靶行為，有助于挖掘患兒的潛能，發(fā)展其優(yōu)勢能力，去替代問題行為或使問題行為弱化和退化，即減少一種問題靶行為，增加一種正向靶行為，從而達(dá)到緩解病癥治療的目的。因此，靶行為的正確圈定成為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。

小D在治療室內(nèi)喜站在窗口冷漠、沉寂地向外望，室內(nèi)的任何音響、噪音或活動(dòng)都影響不了他。他有時(shí)會(huì)看一眼治療師或室內(nèi)的物品，表現(xiàn)出心不在焉、刻板、僵硬的樣子。他似乎非常抵觸，會(huì)因一點(diǎn)事而大怒，然后不停地在室內(nèi)走動(dòng)。當(dāng)不希望別人管他的時(shí)候，他會(huì)突然躺倒在地板上，四肢硬撐著，讓別人不易抬動(dòng)。

患兒與治療師接觸時(shí)，會(huì)有拒絕、逃脫或反抗的行為出現(xiàn)。有時(shí)他又似乎不在意治療師對他身體的接觸，坐在治療師身旁接受治療師的撫弄，但仍然是冷漠不語。反而是一有機(jī)會(huì)就有突然擰、掐的“襲擊”。當(dāng)他情緒不好發(fā)脾氣的時(shí)候還會(huì)猛踢、狠摔物品或推治療師……

確定治療目標(biāo)。音樂治療的根本目標(biāo)是：“通過音樂干預(yù)得到音樂以外的行為改變”。這又是治療性進(jìn)展的“航標(biāo)”，是指在“靶”的范圍內(nèi)提出治療師所希望的結(jié)果，使治療師在治療過程中有可追尋的方向。為此治療師為每個(gè)治療患兒制定了“治療內(nèi)”和“治療外”至少兩部分的短期目標(biāo)和最終目標(biāo)；短期目標(biāo)內(nèi)還設(shè)置了各時(shí)段內(nèi)更短的近期目標(biāo)。值得注意的是，每個(gè)時(shí)段的直接目標(biāo)必須具有延續(xù)性，即使一個(gè)個(gè)直接目標(biāo)向短期目標(biāo)發(fā)展，短期目標(biāo)的設(shè)定是為實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)而奠定的。每次訓(xùn)練后還有分析記錄，檢驗(yàn)每次治療日程安排目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況。

小D最終目的:提高社會(huì)融合性，減少或剔除上課某些干擾行為；最終目標(biāo):提高注意持續(xù)時(shí)間、學(xué)會(huì)溝通、消除爆發(fā)性的情緒干擾行為；短期目的:減少50%刻板行為；短期目標(biāo)：減少50%的攻擊行為，增加50%的集中注意力演奏打擊樂器；靶行為A：減少不當(dāng)行為——攻擊性情緒打人或物；靶行為B：增加適當(dāng)行為——將攻擊性情緒轉(zhuǎn)移至打擊樂器的演奏上。

經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，小D能在電子琴上演奏似汽車鳴笛的音響節(jié)奏時(shí)，他開始用手的不同部位去觸摸、敲擊手鼓，如用手指輕敲鼓面，鼓幫、交替敲出不同的音響效果。隨著時(shí)間的推移，他能將電子琴上演奏的節(jié)奏在鼓上敲出×—××‖，這個(gè)節(jié)奏的演奏能穩(wěn)定小D的情緒，增加他對某事的注意，訓(xùn)練觸感及與他人交往的能力，延遲和減少攻擊行為與其它問題行為的出現(xiàn)率等。

二、音樂治療方案的確定原則

音樂治療的原理應(yīng)貫穿于治療之中，它對制定治療目標(biāo)、治療方案、治療策略、治療方法及治療的組織形式都具有指導(dǎo)作用。

音樂治療方案的確定需經(jīng)歷對患兒信息的收集、關(guān)系的建立、前期觀察記錄與評估準(zhǔn)備等階段。確定自閉癥兒童音樂治療的方案治療師須遵循下列原則：

具有個(gè)性化。由于兒童自閉癥的成因、家庭背景、管教方式不同，性別、個(gè)性、年齡的差異等，導(dǎo)致每個(gè)自閉癥兒童所表現(xiàn)出來的癥狀、程度、行為模式等不相同，同時(shí)對音樂的接受力及音樂能力也不同。因此，治療師須依椐自閉癥兒童的具體情況，制定出個(gè)性化的治療方案。

具有溝通性。音樂治療方案的確定須激起自閉癥兒童的溝通欲望，特別是對無語言或不愿說話、情緒不穩(wěn)的兒童；要選擇有助于音樂溝通的樂器和活動(dòng)，嘗試簡單的音、節(jié)奏、速度音樂聲的刺激，鼓勵(lì)其創(chuàng)造、模仿，不用音樂教學(xué)的規(guī)則去看其反應(yīng)和試圖對其糾正。

可接受性。由于自閉癥兒童心理年齡的低齡化，治療方案的確立應(yīng)從簡入手，循序漸進(jìn)，方法須有趣味性，能發(fā)展其非交流性語言，因此，選用既符合自閉癥兒童認(rèn)知水平，又能發(fā)展其認(rèn)知能力的訓(xùn)練方法是治療師必須考慮的問題。

具有細(xì)化性。僅有長期目標(biāo)和短期目標(biāo)是不夠的，還應(yīng)將短期目標(biāo)再細(xì)分為各個(gè)分程序、分步驟、銜接部等，使患兒感到目標(biāo)的易接近、易完成，產(chǎn)生成就感，提高患兒的自信心，為患兒在治療中形成自身的支持力量奠定基礎(chǔ)。

接受無意行為。自閉癥兒童常有一種不同于他人的全新的自我表達(dá)的行為現(xiàn)象，這種行為是不可預(yù)知的突發(fā)行為。治療師需在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上變換新的技巧以應(yīng)對突發(fā)行為對治療的干擾。治療師這種心理上的接受、技術(shù)上的準(zhǔn)備、行動(dòng)上的應(yīng)對能引導(dǎo)患兒不斷進(jìn)步。

三、音樂治療方案的確定方法

針對特殊學(xué)校自閉癥兒童的干預(yù)，無論是家長，還是學(xué)校都希望經(jīng)過音樂治療之后，孩子能跟上學(xué)校的主流教學(xué)，上課注意力有所集中，多動(dòng)情況有所好轉(zhuǎn)，刻板行為有所減少等。

因此，音樂治療方案制定的原則還應(yīng)以自閉癥兒童在音樂方面能力優(yōu)勢去帶動(dòng)、彌補(bǔ)弱勢，使自閉癥兒童在音樂治療中逐步回復(fù)和習(xí)得其丟失的能力。所以，治療方案的制定應(yīng)根據(jù)自閉癥兒童具體情況，找出其音樂方面能力的優(yōu)勢來制訂。

促進(jìn)自閉癥兒童溝通的訓(xùn)練。語言是人類交流最直接、最簡便的方法。對于那些沒有語言的自閉癥兒童來說，發(fā)展其非語言性的表達(dá)和交流，突破語言溝通給治療帶來的阻礙是十分重要和必須的。為了建立安全、平等、愉悅的治療關(guān)系，音樂治療師可采用音樂即興的方法，去誘發(fā)自閉癥兒童非語言性的交流愿望，使其產(chǎn)生交往、溝通的意識(shí)或動(dòng)機(jī)，再過渡到語言的訓(xùn)練上。

音樂即興適用于兒童自閉癥治療的每個(gè)階段。尤其是在初始階段，適用于那些無語言溝通能力、不會(huì)表達(dá)、表達(dá)不暢或缺乏非語言交流能力的自閉癥兒童。音樂即興可創(chuàng)造出雙方溝通的氛圍和環(huán)境，促使逃避交往的自閉癥兒童出現(xiàn)交往的可能性。激發(fā)自閉癥兒童對外界事物的關(guān)注，提高其與外界產(chǎn)生互動(dòng)的興趣，從而接受治療師。

問題與方法：治療初期，治療師可以把自閉癥兒童在治療室內(nèi)的步態(tài)、動(dòng)作、喊叫聲、哭鬧聲、喃語聲、敲打聲等聲音、節(jié)奏、速度，當(dāng)作是患兒對外界發(fā)出的溝通信號(hào)。治療師在現(xiàn)場及時(shí)給予樂器演奏的音響，如鋼琴或打擊樂器及人聲（嗓音）或鋼琴與人聲配合的、相對應(yīng)的聲音反饋或?qū)Υ稹０押⒆拥暮敖幸舾?，治療師可作單?八度/和弦音高的對應(yīng)或?qū)Ρ鹊姆答?；孩子哭鬧情緒，治療師可作旋律起伏、速度或哼唱的對應(yīng)或?qū)Ρ鹊姆答?；孩子的敲打聲，治療師可作?jié)奏、強(qiáng)弱的對應(yīng)或?qū)Ρ鹊姆答?可選擇金屬打擊樂器或鋼琴)；孩子的步態(tài)、動(dòng)作，治療師可作有和聲解決取向的和弦音樂反饋于孩子的型態(tài)；通過治療師給予外部的音樂聲去刺激，使自閉癥兒童逐步意識(shí)到這聲音與自己的聲音、動(dòng)作有關(guān)連，去激起其關(guān)注、嘗試和興趣，轉(zhuǎn)而產(chǎn)生音樂往來的互動(dòng)到交流，治療師與孩子的溝通模式逐漸被建立和確定，為緊接其后的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)打開“心門”。

音樂即興的方法既可以發(fā)展自閉癥兒童非語言性的表達(dá)和交流，又可以發(fā)展自閉癥兒童的語言能力。人聲（嗓音）或鋼琴與人聲配合的即興，可以唱孩子的名字、物品、動(dòng)物之聲等，引起他們的注意、興趣以至于讓他們開口，逐步逗得他們的回眸、對視，一絲微笑、燦爛面容，嘴唇微動(dòng)、咿呀跟學(xué)。

［1］［英］［美］朱麗葉·阿爾文，奧瑞爾·沃里克著.張鴻懿，高多譯.孤獨(dú)癥兒童的音樂治療，上海:上海音樂出版社，2008，4.

［2］高天.音樂治療學(xué)基礎(chǔ)理論［M］.北京：世界圖書出版社，2007，4.

［3］張鴻懿，馬廷慧.兒童智力障礙的音樂治療，北京：華夏出版社，2004，8.