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    傳統(tǒng)倫理思想的突破:破解臨終關(guān)懷開展困境的路徑

    2010-08-15 00:48:47尤吾兵陳保同
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2010年5期
    關(guān)鍵詞:倫理醫(yī)學(xué)家庭

    尤吾兵,陳保同

    (1.安徽中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230038,2.合肥師范學(xué)院,安徽 合肥 230061)

    臨終關(guān)懷是一種舶來品,是一種處置終極生命的方式,提倡對生命不可逆轉(zhuǎn)的患者,轉(zhuǎn)變延長無謂“生命”長度的治療,轉(zhuǎn)向關(guān)注患者在有限時序里生命質(zhì)量的提高,使患者在最后的短暫時間里身心幸福并且有尊嚴地走完余生。

    面對生命即將走到終端的老人、艾滋病人以及惡性腫瘤患者等,照護他們的終期生命,臨終關(guān)懷應(yīng)該成為一種理性和道德的選擇方式。在西方很多國家,臨終關(guān)懷無論在理論和實踐上都能得到普遍支持,并且也被認為是社會文明進步的體現(xiàn)。在中國,自從上世紀八十年代后期以來,由于我國老齡化步伐加劇,臨終關(guān)懷逐漸被人們關(guān)注,但在現(xiàn)實推行中,卻表現(xiàn)出“冰火兩重天”的境況。筆者近期走訪了上海、南京、武漢以及合肥等多家開展了臨終關(guān)懷的醫(yī)院或科室,這些地方確實是門庭冷落,甚至有的地方已經(jīng)轉(zhuǎn)變了臨終關(guān)懷的服務(wù)方式,臨終關(guān)懷的開展處于尷尬和窘迫的境地。

    1 臨終關(guān)懷開展受阻的重要因素:傳統(tǒng)倫理思想

    我國推行臨終關(guān)懷步履維艱,是移植過程中理論理解的偏差還是技術(shù)操作層面出了問題,還是我國根本就不需要臨終關(guān)懷這種方式呢?答案是否定的。其實,我國老齡化趨勢的加劇以及普遍存在著過度治療終期患者的現(xiàn)實,無不強烈呼求一種更為理性的對待方式出場。二十多年來,內(nèi)地志向于臨終關(guān)懷的學(xué)者也大量介紹了西方有關(guān)這方面的情況,理論上我國已經(jīng)具備了開展臨終關(guān)懷的條件,但是臨終關(guān)懷被移植到我國后,它與我國傳統(tǒng)倫理思想的適應(yīng)度決定了它的生存狀態(tài)。解決臨終關(guān)懷推行艱難的難題,必須探求其與傳統(tǒng)倫理思想的抵觸點所在。

    1.1 傳統(tǒng)死亡倫理觀的影響

    臨終關(guān)懷在我國實踐中受阻首先碰到的問題是大眾固守的傳統(tǒng)死亡倫理觀。在中國,一談到“臨終”二字,往往認為是生命即將消失,死亡的降臨是對人的徹底毀滅,死亡是極力回避和忌諱的字眼,倫理觀念上把死亡看作是最大的“惡”,所以面對臨終關(guān)懷活動,國人從概念上就會拒斥,這其實反映出中國大眾整體死亡態(tài)度為“重生忌死”。筆者在安徽中醫(yī)學(xué)院國家社科基金課題組對此問題設(shè)計過問卷,其中對問題“您對很遙遠的死亡問題——A有過思考;B從未思考過;C不愿思考;D忌諱思考”進行隨機抽取568人調(diào)查時,數(shù)據(jù)顯示選擇B、C、D的答案占到52%,之所以有這種情況,折射出把死亡價值看作是最大的“惡”仍然左右我們的思想,也就是傳統(tǒng)“忌死”文化觀還在起著強大的作用,因而臨終關(guān)懷受到排斥。

    1.2 傳統(tǒng)“孝”道觀的影響

    臨終關(guān)懷在我國推行艱難另外一個重要原因是很多人認為它是違背“孝”道觀的。臨終關(guān)懷在西方操作上一般是把臨終患者送到專門的醫(yī)院或科室,進行舒緩治療和關(guān)愛,使患者在醫(yī)院或臨終關(guān)懷科室里走完人生最后時光。這樣給人的印象仿佛是當(dāng)老人即將臨終時,家人或親屬把老人送到外面,然后撒手不管,在中國人看來這是違背了傳統(tǒng)“孝”道觀的。傳統(tǒng)“孝”道觀要求子女在老人即將謝世時必須床前守護,方可顯示孝心。

    1.3 傳統(tǒng)醫(yī)道觀的影響

    臨終關(guān)懷在現(xiàn)實推廣中還有一個重要的制約因素就是醫(yī)護人員面對臨終患者的無意識。這種無意識表現(xiàn)為醫(yī)護人員對生命無法逆轉(zhuǎn)患者的救治還是按照傳統(tǒng)的救治方式來進行,總是設(shè)法使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物來延緩患者的無謂生命,至于用“關(guān)注護理而非治療”的臨終關(guān)懷理念來指導(dǎo)醫(yī)療實踐,醫(yī)護人員往往是措手不及,認為這樣做是與醫(yī)學(xué)堅持的傳統(tǒng)醫(yī)道觀——救死扶傷有悖的。

    2 臨終關(guān)懷順利開展的路徑:傳統(tǒng)倫理思想的突破

    臨終關(guān)懷在我國實施與我們固守的一些傳統(tǒng)倫理思想有諸多抵觸,所以順利開展臨終關(guān)懷必須放棄、拓展或突破不利于臨終關(guān)懷“生長”的倫理思想,營造出適合臨終關(guān)懷“生長”的倫理環(huán)境。

    2.1 顛覆死亡是最大“惡”的觀念

    開展臨終關(guān)懷首先要顛覆死亡是最大“惡”的觀念,而這種觀念受著深層倫理文化影響,認識死亡必須回歸中國傳統(tǒng)倫理文化中來解讀。一般來說,生死是自然生理現(xiàn)象,本沒有倫理評價的意義。但由于它關(guān)涉人生的兩個終極問題,對它們的考量反映了人們對生命意義的把握以及形成行動的指導(dǎo),這時人們對其探求就賦予了倫理意義。中國傳統(tǒng)文化中始終占據(jù)主流趨勢的是儒家文化思想,儒家文化對待生死考量上,由于一味重視“生”的價值,忽略了對“死”的價值認識,甚至是排斥思考死亡的意義,以至于形成一種民族心理文化定式——“重生忌死”。儒家思想發(fā)展脈絡(luò)清晰呈現(xiàn)出這一點,我們知道自從孔子提出“未知生,焉知死”開始,就奠定了傳統(tǒng)思想中“重生忌死”的生死文化基調(diào),“志士仁人,無求生以害仁,有殺生以成仁”[1],更把“生”的意義規(guī)約在“仁”的范疇之下,“生”的意義變成了對道德的追求。孟子也有“夭壽不貳,修身以俟之,所以立命也[2]?!本褪强吹搅松烙袆e,強調(diào)通過道德修養(yǎng)來延長“生”的長度。其實都反映出傳統(tǒng)思想著重于“生”的價值探討,賦予“生”有積極意義,而缺少了對死亡價值意義的探求。這在現(xiàn)實中也確實是這樣,因為死亡給人的表象就是一切現(xiàn)實的消逝,是對所有現(xiàn)存的徹底毀滅,“生死兩茫?!?、“死去元知萬事空”等都是對死亡價值的消極認識表現(xiàn),因而死亡被認為是最大的“惡”,人們因此過分貪戀生而不愿去思考死。這種生死觀對臨終關(guān)懷的推行產(chǎn)生了巨大的阻礙。

    改變這種現(xiàn)狀,要對死亡價值進行再認識,也就是對死亡是最大的“惡”的觀念進行顛覆。倫理學(xué)上的“惡”其實就是對行為或事物存在的價值以否定的評價,或稱為其與客觀“應(yīng)然”的相悖,按照黑格爾的意思就是“惡即是它與客觀實在的不同一[3]?!卑凑者@種思路來看待死亡的存在可以發(fā)現(xiàn),死亡其實不能被看作最大的惡,因為它是與自然的符合并且也有著終極的價值意義。首先死亡是自然安排而無法逃越的現(xiàn)象,以自然觀來看這是符合自然倫理的,也就是死亡是自然規(guī)律,順其自然發(fā)生的事物不應(yīng)從惡的角度來評價。相反在某種意義上我們甚至要積極看待死亡的價值,比如古羅馬思想家西塞羅早就有這樣的思想,“老年時的死亡是成熟后的自然現(xiàn)象。我認為,接近死亡的‘成熟’階段非??蓯邸T浇咏劳?,我越覺得,我好像是經(jīng)歷了一段很長的旅程,最后見到了陸地,我乘坐的船就要在我的故鄉(xiāng)的港口靠岸了[4]。”其次死亡的存在是社會發(fā)展的需要。社會發(fā)展的機制是新陳代謝,也就是新的事物的出生必然有陳舊事物的消亡,社會以此來達到平衡,才能發(fā)展。死亡是社會發(fā)展中的重要組成部分,甚至是社會的動力系統(tǒng),喪失了死亡也就無所謂發(fā)展,因此死亡現(xiàn)象具有維護和促進社會發(fā)展的價值。再次死亡的存在是人完善的需要。人的一生包括生死兩端,生與死是人生必須思考的兩大問題,有死亡的存在,它會時刻警醒著人們對“生”的珍視,所以人們才會在有限的生存時間里奮進。喪失了死亡存在的人生,也就是對死亡不去思考的人生其實是麻木的存在,也就會沒有目的意義的生存。只有死亡才是敲打人前進的最好武器,死亡在促進人完善方面也有最高價值。當(dāng)然改變死亡觀認識不是簡單的說教可以完成的,但理論認識上的準備是必須的,接下去的任務(wù)是我們國家應(yīng)該像西方一樣,盡快開展全民死亡觀教育,營造積極看待死亡價值的氛圍,更應(yīng)該宣傳儒家文化思想外的一些超越認識死亡的思想,消解對死亡恐懼的心理。死亡價值觀的改變才能使大眾接受臨終關(guān)懷這一事物。

    2.2 摒棄臨終關(guān)懷有悖“孝道”的觀念

    我們知道中國幾千年來就是一個倫理型文化國度,倫理在維系國家發(fā)展和家庭延續(xù)中起著重要的作用,尤其是“孝”在其中扮演著舉足輕重的角色?!靶ⅰ币婚_始就是作為至要德性被認知的,《孝經(jīng)》有“夫孝,德之本也,教之所由生也”,把“孝”上升為衍生一切善性的根基。孔子更有“夫孝,天之經(jīng),地之義,民之行也”[5],從而把“孝”凝固為貫通天地的要德以及人間的道德法則,“孝”成為檢視和評判行為的標準。傳統(tǒng)社會中,“孝”主要以家庭倫理和社會倫理的功能來表現(xiàn),它是調(diào)節(jié)家庭和社會關(guān)系中不可隨意違背的天理。眾所周知,傳統(tǒng)中國是農(nóng)耕文化為主,這就要求形成以血緣關(guān)系的家庭單位來協(xié)作勞動,為了維系家庭的延續(xù),使勞作不至于因缺乏勞動力而停止,生育后代來傳宗接代成為晚輩必須盡的責(zé)任,并且上升為“孝”的要求,“不孝有三,無后為大。”當(dāng)然,孝道觀在家庭倫理中的意義要求作為晚輩不僅僅完成族的延續(xù),更重要的是必須服從長輩和奉養(yǎng)長輩,因為晚輩“身體發(fā)膚,受之于父母”,并且“三年而免于父母之懷”,這就要求晚輩在長輩老年時要在跟前贍養(yǎng)老人直到老人去世,甚至在老人去世后也要在墳前守上三年,《論語》中即有“父母在,不能遠游”、“孝始于事親”等,以此來報答父母的養(yǎng)育之情而顯示“孝道”?!靶ⅰ背蔀閭鹘y(tǒng)中國人在家庭以及社會生活中最核心的倫理基礎(chǔ)。

    那么臨終關(guān)懷是不是違背孝道觀呢?其實要把臨終關(guān)懷要義理解清楚,臨終關(guān)懷在西方最早產(chǎn)生的原因是臨終關(guān)懷先行者看到臨終患者要么是受到過度的醫(yī)療救治,要么是在家庭里不能得到應(yīng)有的護理,患者不僅要忍受軀體的折磨,更主要是心靈的痛苦不能去除,從而不能有尊嚴、幸福地走完人生,對待臨終患者往往是過多關(guān)注“生”的救治而忽視了“死”的照護,所以提倡成立專門的臨終護理機構(gòu),用倫理關(guān)懷來對患者短暫的最后時光進行“身、心、靈”的關(guān)愛。這其實是不違背孝道的,孔子曾有“今之孝者是謂能養(yǎng)。至于犬馬皆能有養(yǎng),不敬何以別乎[6]?”這就把傳統(tǒng)“孝道”內(nèi)涵表征為不僅僅是能給親人吃好穿好就是“孝”了,而是一種發(fā)自內(nèi)心的對親人的掛念和尊重,考慮如何使老年人在精神上感到幸福和尊嚴,“孝”應(yīng)是一種心里的敬仰反映。那么現(xiàn)在我們在老年人面前怎么才算上“孝”呢?現(xiàn)在中國家庭結(jié)構(gòu)正在發(fā)生改變,即“四二一”家庭結(jié)構(gòu)的形成,傳統(tǒng)盡“孝”基礎(chǔ)的喪失要求我們對“孝”的觀念進行重新認識,不是說把老人放在眼前親自照護,能夠吃好、住好就是“孝”?,F(xiàn)實中對于一對夫婦要供養(yǎng)四位或更多的老人,為每位老人的去世而在床前盡“孝”或老人去世后要守“孝”三年現(xiàn)在已經(jīng)不大現(xiàn)實,家庭照護老人的方式可以說已經(jīng)呈現(xiàn)出不能承載現(xiàn)實狀況的重壓。把臨終老年送入臨終關(guān)懷的醫(yī)療機構(gòu),讓他們在那里得到充分的照護,其實對老人可以接受到家庭中不能完成的照護,這并不與“孝道”相悖。其實質(zhì)只不過是把家庭照護轉(zhuǎn)移到社會機構(gòu)來進行的方式上的轉(zhuǎn)變。

    2.3 去除醫(yī)“死”違背“醫(yī)道”的觀念

    順利開展臨終關(guān)懷,作為臨終關(guān)懷主要實施者醫(yī)護人員的認識觀念也要澄清,也就是面對臨終患者,醫(yī)護人員采取的舒緩照護方式違背醫(yī)道嗎?

    我們知道,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展可謂日新月異,能夠?qū)ιK極的兩端“生、死”進行干預(yù),或制造“生”(代孕、克隆人)、或延遲“死”(當(dāng)然很多狀況下,是以過度醫(yī)療延緩無價值生命的長度)。不可否認,醫(yī)學(xué)的發(fā)展為人類生命健康起到了重要作用,但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)道的問題更顯突出。臨終關(guān)懷的首倡者桑德斯就曾說過:“垂死病人往往被迫在醫(yī)院病床上度過最后一段日子,身上插滿了管子,并與家人隔絕。他們亦很少得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和照顧[7]?!绷_斯博士也曾說:“他(垂死病人)可能迫切需要得到休息、寧靜、尊嚴。但他得到的是輸血、輸液、心臟機或氣管切口術(shù)[8]。”這都是醫(yī)務(wù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)道堅守下把醫(yī)學(xué)使命狹窄化的結(jié)果。

    人的生命階段包括生和死兩個階段,疾病和死亡都是生命的組成部分,是我們無法改變的。必須承認,醫(yī)學(xué)技術(shù)面對自然的死亡現(xiàn)象是無能為力的,雖然它可以干預(yù)死亡進程,但卻無法最終戰(zhàn)勝死亡,醫(yī)學(xué)使命面對必然的死亡不是使生命灰燼在閃爍,而是考慮如何使生命之火在最后階段燃燒得最旺盛。也就是醫(yī)學(xué)不能單純靠技術(shù)來延緩生命,把患者阻擋在死亡的門檻上,而是考慮如何使患者死得有尊嚴和幸福。這樣醫(yī)學(xué)的全部使命可以理解為:不但要看護“生”也要看護“死”。所以,當(dāng)面對臨終患者時,醫(yī)學(xué)的職責(zé)不是用現(xiàn)有高科技來無謂延緩患者的生命,延緩患者的生命長度可以說就是延緩患者的痛苦,而此時患者最需要的不是醫(yī)療技術(shù)的過度使用,需要的是醫(yī)學(xué)如何應(yīng)用來減輕患者心靈的痛苦,也就是使患者在余下時光如何過的尊嚴和幸福,所以醫(yī)學(xué)目光觸及到如何照顧臨終患者“死”是符合醫(yī)道的。由此可見,醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)醫(yī)道觀的拓展是臨終關(guān)懷順利開展的重要一環(huán)。

    綜上可見,臨終關(guān)懷不只是一種技藝操作,而是一種關(guān)涉生命終極看護的良好方式,這種方式在實施中面對的社會倫理環(huán)境是其生長的主要“土壤”,所以,破除不利于其生長的社會倫理環(huán)境是順利開展臨終關(guān)懷的有效路徑。

    [1]孔 子.論語[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:164.

    [2]孟 子.孟子[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:174.

    [3]黑格爾.精神現(xiàn)象學(xué)(下卷)[M].北京:商務(wù)印書館,1997:48.

    [4]西塞羅.論老年、論友誼、論責(zé)任[M].北京:商務(wù)印書館,2004:34.

    [5]孔 子.孝經(jīng)[M].西安:三秦出版社,2008:30.

    [6]孔 子.論語[M].呼和浩特:遠方出版社,2004:11.

    [7]崔以泰.臨終關(guān)懷學(xué)理論實踐[M].中國醫(yī)學(xué)科技出版社,1992:114.

    [8]羅 斯.論死亡和瀕臨死亡[M].廣東經(jīng)濟出版社,2005:7.

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