以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐與探索

郭杰芳，徐曉璐，李兆申

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科教研室，上海 200433）

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐與探索

郭杰芳，徐曉璐，李兆申

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科教研室，上海 200433）

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式（PBL）是一種以學(xué)生為主體，以患者疾病問題為基礎(chǔ)，通過(guò)討論問題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的一種新的教學(xué)方法。它以培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)、批判性思維及解決問題的能力為主要目標(biāo)。將PBL教學(xué)法應(yīng)用于消化內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，既能強(qiáng)化鞏固已學(xué)的理論知識(shí)，又能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力及終身學(xué)習(xí)能力。

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式；消化內(nèi)科；實(shí)習(xí)教學(xué)

消化內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的重要分支之一，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。隨著消化內(nèi)科的迅猛發(fā)展，社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師理論與實(shí)踐能力的要求也越來(lái)越高。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生良好臨床思維能力及實(shí)際操作技能的重要階段。學(xué)生在實(shí)習(xí)前已具備一定的臨床疾病理論知識(shí)，開始實(shí)習(xí)后面對(duì)復(fù)雜而又現(xiàn)實(shí)的臨床現(xiàn)象，學(xué)生的熱情空前高漲，對(duì)與患者接觸、直接參與臨床實(shí)踐有著十分濃厚的興趣與好奇心。因此把握好這一時(shí)機(jī)，做好實(shí)習(xí)階段的教學(xué)至關(guān)重要[1]。實(shí)踐證明，現(xiàn)行的“師傅帶徒弟”的實(shí)習(xí)教學(xué)模式，教學(xué)效果并不理想，學(xué)生不能將所學(xué)理論知識(shí)靈活地運(yùn)用于臨床，甚至未能掌握基本的操作技能，理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)。因此，現(xiàn)行臨床教學(xué)模式的改革勢(shì)在必行。

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式（Problem Based Learning，PBL）是一種以學(xué)生為主體，以患者疾病問題為基礎(chǔ)，通過(guò)討論問題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的一種新的教學(xué)方法。它將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，是一個(gè)討論、自學(xué)、再討論、再學(xué)習(xí)的過(guò)程，這種方法對(duì)提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力大有裨益。目前PBL教學(xué)法已被國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院采用，并在不斷的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中顯示出良好的教學(xué)成果。

1 PBL教學(xué)法的特點(diǎn)及具體實(shí)施方法

PBL教學(xué)法是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大學(xué)創(chuàng)立的[2]。該教學(xué)法是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為教學(xué)主體、教師為導(dǎo)向進(jìn)行小組討論式教學(xué)。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，目的在于減少死記硬背，提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析和解決問題能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力。

PBL教學(xué)法可按照準(zhǔn)備實(shí)習(xí)病例→提出問題→收集、分析資料→建立假設(shè)并論證假設(shè)→歸納總結(jié)這5個(gè)步驟來(lái)實(shí)施[3]。將對(duì)住院患者的日常查房、診療方案的更改、疑難病例的討論等重要臨床工作作為PBL臨床教學(xué)的載體。（1）準(zhǔn)備實(shí)習(xí)病例：教師根據(jù)教程的安排及教學(xué)大綱的要求，選擇一位患有某種疾病的典型患者作為實(shí)習(xí)病例。每組實(shí)習(xí)學(xué)生輪流詢問病史并進(jìn)行體格檢查，其他學(xué)生可以予以補(bǔ)充。要求學(xué)生根據(jù)問診和查體的結(jié)果歸納出病史特點(diǎn)，并寫出大病歷。（2）提出問題：教師針對(duì)該病例提出若干臨床問題，如目前考慮該患者是什么??？主要依據(jù)有哪些？需與哪些疾病相鑒別？還需進(jìn)一步做何檢查？治療原則是什么？具體治療措施是什么？該患者預(yù)后如何？該病如何預(yù)防？（3）收集、分析資料：學(xué)生運(yùn)用已有的知識(shí)對(duì)實(shí)習(xí)病例及教師所提出的問題進(jìn)行分析，從中發(fā)現(xiàn)不懂的還需進(jìn)一步學(xué)習(xí)的問題，然后通過(guò)查閱教科書、參考文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并收集、整理相關(guān)資料。提倡小組間不拘形式的交流、溝通。（4）建立假設(shè)并論證假設(shè)：以小組討論會(huì)的形式組織學(xué)生討論，鼓勵(lì)學(xué)生圍繞問題積極參與討論，各抒己見，暢所欲言，通過(guò)小組討論建立初步假設(shè)，并提出解決問題的方法，以此作為論證假設(shè)的第一步。隨后則要根據(jù)患者的病情變化及具體方法實(shí)施后的效應(yīng)，驗(yàn)證原有假設(shè)或修正假設(shè)。在此過(guò)程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用已有的知識(shí)解決所遇到的問題，從而將討論引向深入。（5）歸納總結(jié)：討論結(jié)束后，教師針對(duì)學(xué)生在討論中的常見問題結(jié)合臨床給予明確解答，并將臨床診治過(guò)程予以梳理，給學(xué)生以較清晰的診斷、治療全貌，并對(duì)學(xué)生的討論做簡(jiǎn)明扼要的點(diǎn)評(píng)，指出不足，充分鼓勵(lì)。

2 PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)及操作技能教學(xué)中的實(shí)踐

消化系統(tǒng)疾病種類多，臨床癥狀復(fù)雜多樣，而且很多危重病如重癥急性胰腺炎、重癥肝炎等常累及其他重要臟器，病情演變及診療過(guò)程實(shí)際上涉及多個(gè)學(xué)科的知識(shí)。這就要求臨床醫(yī)師能將多學(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通、靈活運(yùn)用。在以往的實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下機(jī)械地進(jìn)行臨床工作，往往是教師吩咐開什么醫(yī)囑他就開什么醫(yī)囑，自己很少對(duì)遇到的問題進(jìn)行深入思考，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維極為不利。而PBL教學(xué)法通過(guò)一系列問題激發(fā)了學(xué)生的求知欲，促進(jìn)學(xué)生利用各種資源尋求答案并在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中體會(huì)探索的樂趣，獲得了自主解決問題的能力。

如學(xué)習(xí)急性胰腺炎時(shí)，教師先不告知診斷結(jié)果而是提供給學(xué)生如下病例：老年男性，既往有膽結(jié)石病史，此次大量飲酒后出現(xiàn)左中上腹持續(xù)性疼痛伴惡心嘔吐。查體：鞏膜輕度黃染，心肺無(wú)明顯異常，腹部膨隆，左腰部和臍周有青紫色斑，中上腹肌壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。在學(xué)生問好病史并查體后先不提供輔助檢查結(jié)果，而是提出如下問題：該患者應(yīng)考慮哪些疾??？依據(jù)是什么？為進(jìn)一步確診還需行哪些檢查？讓學(xué)生先討論，對(duì)學(xué)生考慮不周之處可進(jìn)行適當(dāng)啟發(fā)引導(dǎo)，從而使學(xué)生對(duì)腹痛的鑒別診斷內(nèi)容進(jìn)行了溫習(xí)鞏固，也有助于其臨床思維的建立。然后再提供如下輔助檢查結(jié)果：WBC 20.0×109／L，血糖15.0 mmol/L，血淀粉酶2 000 U/L，血肌酐、尿素氮升高；腹透檢查顯示：腸管廣泛充氣，未見膈下游離氣體及氣液平；B超檢查顯示：膽囊結(jié)石，胰腺腫大，周圍有滲出。再次提問：結(jié)合上述檢查結(jié)果該患者診斷為什么?。繛槭裁?？引起該病的原因是什么、發(fā)病機(jī)制如何？該病的典型臨床表現(xiàn)是什么？可能有哪些并發(fā)癥？該患者是輕癥還是重癥、如何區(qū)分？主要治療原則是什么？讓學(xué)生圍繞以上問題，利用一切可能的資源進(jìn)行自學(xué)、收集相關(guān)信息。再次討論，鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言、各抒己見。教師則指明學(xué)生討論的方向并對(duì)討論中出現(xiàn)的難點(diǎn)進(jìn)行啟發(fā)、解釋，如在討論診斷依據(jù)時(shí)，教師可同時(shí)出示具體的X線片、B超圖像，這樣既幫助學(xué)生復(fù)習(xí)了影像學(xué)知識(shí)，又使學(xué)生強(qiáng)化了對(duì)診斷依據(jù)的把握。學(xué)生在分析并發(fā)癥時(shí)對(duì)該患者血肌酐、尿素氮的升高不理解，教師可從“胰腺炎時(shí)腹腔內(nèi)大量滲出導(dǎo)致有效血容量不足”的病理生理改變?nèi)胧?，引?dǎo)學(xué)生探尋胰腺炎導(dǎo)致腎功能損害的原因；在討論治療時(shí)，教師可從“各種損害因素均通過(guò)多途徑激活胰酶從而引起胰腺炎”的發(fā)病機(jī)制入手，啟發(fā)學(xué)生理解“抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性”治療原則的針對(duì)性。討論結(jié)束，教師進(jìn)行簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)，并回顧、總結(jié)急性胰腺炎的各個(gè)知識(shí)要點(diǎn)、難點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等有更深刻、更全面的理解。

消化系統(tǒng)疾病的診療工作經(jīng)常包含多項(xiàng)臨床常規(guī)操作如胸穿、腹穿、腰穿、深靜脈穿刺等。傳統(tǒng)教學(xué)一般是教師做、學(xué)生看，或是在教師手把手的指引下學(xué)生完成操作。即使操作成功，學(xué)生往往也并未能真正掌握操作要領(lǐng)，容易在短時(shí)間內(nèi)將操作步驟遺忘，獨(dú)立操作更無(wú)從談起。PBL教學(xué)法則由教師在每次操作前，針對(duì)操作項(xiàng)目提出若干問題，學(xué)生自行查閱資料、討論、分析后，教師進(jìn)行歸納總結(jié)，然后再帶學(xué)生進(jìn)行操作。盡可能讓學(xué)生自己動(dòng)手體會(huì)。如在腹穿操作前提出：如何做到無(wú)菌操作？如何選擇穿刺點(diǎn)？如何局麻？如何進(jìn)針？每次放腹水的量以多少為宜？腹穿有哪些并發(fā)癥？學(xué)生在查詢這些問題的過(guò)程中，自然會(huì)將腹穿的操作要領(lǐng)牢牢記住，再結(jié)合隨后的親自體驗(yàn)加深印象，在熟練掌握腹穿的同時(shí)也增強(qiáng)了自學(xué)能力。

3 PBL教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)

PBL教學(xué)法打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問題，將基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)病例中，使各學(xué)科知識(shí)相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維。對(duì)已有一定理論基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)說(shuō)，PBL教學(xué)法非常合適。但PBL教學(xué)法相對(duì)比較靈活，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意：（1）教師應(yīng)不斷更新觀念和知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高自身綜合素質(zhì)，要善于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，善于引導(dǎo)和控制討論場(chǎng)面。（2）所選病例應(yīng)具有代表性、實(shí)用性、科學(xué)性，應(yīng)符合認(rèn)識(shí)的規(guī)律和學(xué)生思維發(fā)展的規(guī)律。（3）在實(shí)施過(guò)程中必須留給學(xué)生足夠的時(shí)間和空間以便學(xué)習(xí)、思考和交流討論。

4 PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)及存在的問題

實(shí)踐證實(shí)，PBL教學(xué)法用于臨床帶教具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：（1）結(jié)合具體病例和問題，通過(guò)解決問題獲取知識(shí)，使所學(xué)的知識(shí)具體化、感性化。（2）提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)積極性、主觀能動(dòng)性，激活了其思維。（3）有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和分析問題、解決問題的能力。（4）有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)能力。（5）有利于鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通能力、查閱文獻(xiàn)能力等。但PBL教學(xué)法也存在一些問題，如它打破了學(xué)科知識(shí)的完整性，單純應(yīng)用PBL教學(xué)法，學(xué)生獲得的知識(shí)達(dá)不到在傳統(tǒng)教學(xué)模式下獲得知識(shí)的深度和廣度；學(xué)生花大量的時(shí)間來(lái)進(jìn)行課前準(zhǔn)備工作，但討論時(shí)間卻有限等[5]。

總之，PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中已取得令人可喜的成效，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。但PBL教學(xué)法也存在一定問題，尚待我們?cè)趯?shí)踐中不斷探索、改進(jìn)，使之更加科學(xué)、有效。

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[2]Macallan DC，Kent A，Holmes SC.A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine[J].Med Educ，2009，43（8）: 799～807.

[3]劉楓，李兆申，徐曉璐.PBL教學(xué)法在胰腺疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].胰腺病學(xué)，2007，7（4）：279～280.

[4]祝斌，周宇，梁堅(jiān).PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科理論教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14（15）:126～129.

[5]張敏敏，徐曉璐，楊驊.靈活運(yùn)用POL／PBL模式優(yōu)化內(nèi)科教學(xué)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，2:113～114.

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