腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

陳寧

單純腎囊腫是臨床上常見的一種腎臟疾病，常發(fā)生于40歲以上成人，以男性多見，其可分為孤立性和多發(fā)性，常是單側(cè)病變;但可并發(fā)雙側(cè)腎臟病變，腎盂造影可顯示腎盞受壓及變形影響腎功能，此病常無(wú)癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)有腰部酸脹感。一般囊腫直徑＜3cm無(wú)癥狀無(wú)需處理，體積較大＞5cm有壓迫癥狀、或并發(fā)有出血、感染、結(jié)石、血尿、高血壓、腫瘤或囊腫與腎盂腎盞相通可采用手術(shù)治療。近幾年我院采用腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有切口小而美觀、損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短治療腎囊腫52例取得滿意療效，現(xiàn)將術(shù)后的觀察及護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎囊腫患者共52例，其中男32例，女20例，年齡32～76歲，囊腫直徑4～10cm、術(shù)前均經(jīng)B超、IVP、CT及核磁共振等檢查，確診為單純或多發(fā)囊腫，其中左側(cè)23例、右側(cè)29例，3例合并雙腎結(jié)石、5例伴中度高血壓、伴腰部不適9例、35例無(wú)明顯癥狀因體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn);術(shù)前常規(guī)心肺功能、出凝血時(shí)間檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉，體位取健側(cè)斜臥位患側(cè)向上、腰部抬高、消毒鋪巾、腋中線髂骨上1cm置入光源，第12肋下腋前后線置入操作件、游離后間隙建立CO2氣腹，沿腰大肌向上游離至上緣暴露腎包膜，充分顯露腎囊腫、吸凈囊液，電凝去除大部分囊腫壁、檢查無(wú)活動(dòng)出血，腎周放置引流管、縫合關(guān)閉、排出腹腔內(nèi)氣體。

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)獲成功，24h開始進(jìn)食及下床活動(dòng)，體溫超38.5℃ 3例;未發(fā)生重要臟器及血管損傷、未發(fā)生CO2血癥、CO2肺栓塞、及CO2腦血管栓塞;未出現(xiàn)感染，5例出現(xiàn)腹脹，應(yīng)用相應(yīng)護(hù)理措施后可進(jìn)食，排便正常無(wú)腹脹，出院時(shí)體溫正常。

3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 生命體征的觀察 患者清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、給予低流量吸氧、注意保暖，防肺部感染，密切觀察生命體征變化。

3.2 術(shù)后出血 是最嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后出血過(guò)多由于切除囊壁時(shí)距腎實(shí)質(zhì)過(guò)近，或定位不準(zhǔn)、止血不徹底或鈦夾脫落引起。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)采用電凝、或縫扎等方法妥善處理。預(yù)防的關(guān)鍵是切除囊壁時(shí)一定不要距腎實(shí)質(zhì)太近，操作要仔細(xì)。較輕的繼發(fā)性出血應(yīng)加強(qiáng)止血藥物的應(yīng)用、輸血補(bǔ)液等。如出現(xiàn)不名原因的休克應(yīng)立即停止手術(shù);較重的繼發(fā)性出血應(yīng)查找出血部位，必要時(shí)切開探查止血;術(shù)后觀察血壓變化，注意敷料及引流液顏色，發(fā)現(xiàn)引流量多同時(shí)血壓下降、脈快而弱，應(yīng)采取相應(yīng)措施。

3.3 感染的觀察及護(hù)理 和其他手術(shù)一樣，腎囊腫去頂術(shù)也可發(fā)生感染。為防止切口感染，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防手術(shù)的關(guān)鍵;術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，減少出血、仔細(xì)止血;手術(shù)結(jié)束應(yīng)用鹽水或無(wú)醇安爾碘10倍稀釋液沖洗術(shù)野，術(shù)后用足夠適應(yīng)的抗生素;保持切口上干燥、注意觀察有無(wú)滲血，如有滲血或滲液及時(shí)更換，注意傷口局部有無(wú)紅腫、積液等炎癥表現(xiàn);有無(wú)切口疼痛及體溫變化。如手術(shù)3d體溫持續(xù)升高提示有感染可能，可局部給予理療;如紅外線照射、高滲硫酸鎂等熱敷;爭(zhēng)取使其不發(fā)展成為膿腫，一旦感染局限形成膿腫時(shí)要充分引流;同時(shí)注意觀察全身狀況及是否伴有其他疾病，詢問(wèn)有無(wú)泌尿道、局部皮膚等遠(yuǎn)離的感染，如有應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。

3.4 囊腫復(fù)發(fā) 囊腫復(fù)發(fā)多由于切除囊壁不夠引起，也可能是多房囊腫或多發(fā)囊腫未完全治療的殘留物，術(shù)中充分顯露和切除囊壁是防復(fù)發(fā)關(guān)鍵;同時(shí)注意與腎憩室鑒別，術(shù)前做好CT、MRI明確腎囊腫情況是必要的。

3.5 皮下氣腫氣胸及膿胸的觀察 因術(shù)中胸膜損傷所致，由于位置深，手術(shù)時(shí)注意辨認(rèn)隨呼吸活動(dòng)的胸膜;術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破應(yīng)及時(shí)給以修補(bǔ)。術(shù)后應(yīng)中點(diǎn)觀察患者有無(wú)呼吸困難、突發(fā)胸痛、氣短和咳嗽，患側(cè)呼吸音消失或呼吸音明顯減低;可行胸針穿刺抽氣;氣胸嚴(yán)重可于鎖骨中線第2肋間穿刺或切開放入導(dǎo)管閉合引流，臥床休息、吸氧及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等對(duì)癥處理;胸腔積液合并感染可形成膿胸，應(yīng)及時(shí)抗炎引流，據(jù)病情采用胸腔穿刺抽膿，或持續(xù)負(fù)壓吸引;術(shù)中氣腹壓力過(guò)高，CO2氣體循筋膜間隙上行彌散引起皮下血腫，皮下血腫可在術(shù)后2～5d自行吸收。

3.6 高碳酸血癥及酸中毒導(dǎo)致蘇醒困難 因此術(shù)中當(dāng)CO2分壓過(guò)高時(shí)加大潮氣量，必要時(shí)停止氣體的灌注。CO2壓力過(guò)小，操作空間變小影響視野及手術(shù)操作，壓力過(guò)高會(huì)有氣胸及碳酸血癥的潛在危險(xiǎn)。CO2氣體灌注可維持在1.35～1.73 KPa不易過(guò)高，注氣速度要慢，流量維持在2～2.5L/min達(dá)到手術(shù)要求。由于CO2氣腹后，CO2氣體可在組織間隙中彌散并大量吸入血液導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中毒，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況;發(fā)現(xiàn)呼吸淺慢、CO2分壓增高可出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色紫紺、甲床青紫、心律不齊等嚴(yán)重可發(fā)生肺栓塞及腦栓塞，危機(jī)患者生命，術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧;患者清醒后鼓勵(lì)其深呼吸及有效咳嗽，呼吸加深加快、可排出體內(nèi)積聚CO2氣體，據(jù)尿量、中心靜脈壓和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行輸血、輸液管理;術(shù)前心血管功能不穩(wěn)定者監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，定期監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒘私鈩?dòng)脈CO2和水電解質(zhì)酸堿平衡。

3.7 十二指腸瘺 如果術(shù)中十二指腸腸壁被鉗夾或被結(jié)扎，若當(dāng)時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可能發(fā)生腸瘺。若術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，患者可因腸液的大量損失和對(duì)組織的刺激，而繼發(fā)感染，組織壞死，營(yíng)養(yǎng)缺乏和水、電解質(zhì)失調(diào)，危急生命。如能早期發(fā)現(xiàn)，即術(shù)后48h以內(nèi)，可立即施行手術(shù)修補(bǔ)瘺孔。如果腸瘺發(fā)現(xiàn)時(shí)已術(shù)后多天，因局部炎癥發(fā)生，組織脆弱，修補(bǔ)術(shù)難獲成功，對(duì)腸瘺患者，應(yīng)禁食及靜脈補(bǔ)給高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，從傷口插入多孔硅膠引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用高效抗生素控制感染，空腸造瘺補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)液，要比靜脈通路為好。經(jīng)過(guò)上述治療，約30% ～70%的腸瘺于3～6周可自行愈合。對(duì)長(zhǎng)期不愈者，經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)探查。

3.8 術(shù)后腸麻痺和腸脹氣及腰酸背痛的護(hù)理 其發(fā)生與手術(shù)時(shí)間、及腹內(nèi)殘留CO2氣體在肺下積聚直接刺激及術(shù)中氣腹的牽引反射有關(guān)，雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的CO2刺激雙膈神經(jīng)引起，一般術(shù)后3～5d消失;護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋其原因，術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半臥位，注意傾聽患者的主訴，并聽腸鳴音、腹脹明顯可行胃腸減壓;必要時(shí)按醫(yī)囑給予新斯的明1mg肌肉注射及服中藥排氣湯或胃腸減壓，有5例患者出現(xiàn)腹脹，經(jīng)上述方法逐漸緩解。

3.9 引流管的觀察與護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置尿管及腹腔引流，注意患者翻身活動(dòng)時(shí)防止脫出，經(jīng)常擠壓引流管;避免引流管扭曲、折疊、阻礙引流，及時(shí)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和引流量，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天更換引流袋，腹腔引流管一般術(shù)后2～3d拔除，導(dǎo)尿管一般3～5d拔除。

3.10 出院指導(dǎo) 囑患者3個(gè)月后來(lái)院復(fù)查B超，3個(gè)月避免重體力勞動(dòng)，若有不明原因發(fā)熱、腹痛、及時(shí)來(lái)院就診;給予飲食指導(dǎo)，保持大便通暢;保持情緒穩(wěn)定。

4 討論

腎囊腫是泌尿外科常見多發(fā)疾病，隨著B超、CT等影像學(xué)檢查技術(shù)的普及，腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增高;與傳統(tǒng)的經(jīng)腰部切口開放手術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫損傷小、恢復(fù)快、療效確切;腹腔鏡應(yīng)用越來(lái)越廣泛，術(shù)后重視并發(fā)癥的觀察，認(rèn)真做好早期預(yù)防和預(yù)見性護(hù)理、及早觀察出血、感染、氣腫氣胸及高碳酸血癥、腸麻痺腸脹氣等癥狀;采取有效的治療和護(hù)理措施，對(duì)減少手術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率尤為關(guān)鍵。

［1］高新，周祥福．微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)．廣東科技出版社，2007:1．