滑膜肉瘤的超聲診斷價(jià)值及其影像學(xué)比較

齊榮秀 閉安業(yè) 陸云 陳靜 張紅軍

滑膜肉瘤是一類惡性程度較高的軟組織腫瘤，臨床常常缺乏典型的癥狀，部分患者可以進(jìn)展緩慢，因此常常導(dǎo)致誤診。關(guān)于滑膜肉瘤的影像學(xué)研究常常集中于X線片、CT或MRI，鮮有關(guān)于超聲的報(bào)道。本研究回顧性分析2001～2009年我院首診的7例滑膜肉瘤患者的超聲及其他影像學(xué)資料，以期提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001～2009年本院首診的7例滑膜肉瘤患者病例(3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，4例隨訪外院術(shù)后病理證實(shí));其中男5例，女2例;年齡18～70歲，平均42歲。3例位于膝關(guān)節(jié)周圍，髖關(guān)節(jié)周圍2例、肘關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)周圍各1例，臨床上6例患者首次就診時(shí)均以發(fā)現(xiàn)腫物、局部疼痛、不適為主訴，1例患者以咳嗽為主要癥狀(肺部已有轉(zhuǎn)移)，時(shí)間從6個(gè)月～2年不等。

1.2 儀器和方法 7例均接受超聲檢查:使用東大阿爾派NAS-1000型彩色多普勒超聲診斷儀及日本島津SDU-350XL型超聲診斷儀，選擇線陣高頻探頭，探頭頻率7.0～10 MHz。4例接受X線、CT檢查:采用使用Picker IQ CT掃描機(jī)，層厚3 mm，層距3 mm。3例接受 MR檢查:采用 Siemens 1.5T Magnetom Avanto磁共振成像儀，序列包括T1WI(TR/TE-600 ms/10 ms)，T2WI(TR/TE-4000 ms/70 ms)，3 mm 連續(xù)掃描，其中2例采用Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，劑量0.1 mmol/kg，靜脈注射后立即行T1WI掃描，參數(shù)同平掃。

2 結(jié)果

超聲表現(xiàn):腫瘤表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀(2例)、類圓形(1例)或分葉狀腫塊(4例)，長徑從1.8～7.4 cm不等，可見腫瘤周圍完整或不完整的假包膜。較小的腫瘤顯示為邊界清楚、均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū)，后方無回聲增強(qiáng)，較大的腫瘤則邊界常不規(guī)則，回聲較復(fù)雜(包括不均質(zhì)低回聲區(qū)、不均勻稍強(qiáng)回聲區(qū)或無回聲區(qū)等)，彩超顯示瘤體內(nèi)及周邊較豐富的血流信號(hào)。

X線、CT表現(xiàn):3例X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁軟組織塊影，CT顯示為不均勻軟組織密度，邊界不清，其中1例可見局部骨皮質(zhì)侵蝕破壞，且軟組織腫塊內(nèi)可點(diǎn)狀鈣化灶;1例X線未見異常征象，CT顯示為關(guān)節(jié)旁較均勻結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。

MRI表現(xiàn):T1WI顯示為等、稍高不均勻信號(hào)，T2WI顯示為中等信號(hào)為主的混雜信號(hào)，腫塊內(nèi)可見稍低信號(hào)分隔，腫瘤邊界清楚，增強(qiáng)掃描瘤體呈明顯不均勻強(qiáng)化。

3 討論

3.1 滑膜肉瘤的臨床病理特點(diǎn) 既往的觀點(diǎn)一般認(rèn)為滑膜肉瘤是起源于關(guān)節(jié)的滑膜囊或腱鞘的一類惡性程度很高的腫瘤［1］，但根據(jù)2002年WTO關(guān)于軟組織腫瘤的最新分類，滑膜肉瘤被列入不能確定分化的惡性腫瘤，因?yàn)檠芯勘砻骰と饬黾炔黄鹱曰ぃ譄o滑膜分化的特征［2］。超過90%的滑膜肉瘤可出現(xiàn)遺傳學(xué)異常，表現(xiàn)為染色體易位為t(X;18)(p11;q11)，導(dǎo)致18q11的SYT基因近端與Xp11的SSX基因遠(yuǎn)端融合，形成SYT-SSX融合基因。文獻(xiàn)報(bào)道滑膜肉瘤約占原發(fā)軟組織惡性腫瘤的2.5%～10.5%，好發(fā)年齡段為15～40歲［3］，早期患者常常無明顯癥狀，或無意中發(fā)現(xiàn)體部包塊、局部疼痛不適等，因此多數(shù)患者確診時(shí)均已為晚期(本組1例患者已出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移)。

3.2 滑膜肉瘤的超聲表現(xiàn) 超聲的聲像圖特點(diǎn)與腫塊大小密切相關(guān)，較小的腫瘤一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、類圓形，邊界常常比較清楚，腫瘤內(nèi)部為較均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū)，較大腫瘤則常常表現(xiàn)為分葉狀腫塊，邊界不清晰、不規(guī)整，內(nèi)部回聲也分布不均勻，腫瘤內(nèi)可見低回聲區(qū)、無回聲區(qū)或點(diǎn)團(tuán)狀強(qiáng)回聲區(qū)，其中有2例腫瘤內(nèi)部的不均勻低回聲區(qū)呈“蜂窩狀”改變。超聲的聲像圖特點(diǎn)可能與腫瘤的病理成分有關(guān)，尤其是在較大的腫瘤，瘤體內(nèi)的壞死、出血灶常常表現(xiàn)為低回聲或無回聲區(qū)，而腫瘤的實(shí)體部分則多顯示為不均勻強(qiáng)回聲，彩超見瘤體內(nèi)及周邊較豐富的血流信號(hào)提示腫瘤的富血供特點(diǎn)［3］，盡管瘤體內(nèi)鈣化或骨化對應(yīng)腫瘤的診斷有一定的參考意義，但是依靠超聲難以發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部的微小鈣化。

3.3 滑膜肉瘤的其他影像學(xué)表現(xiàn) 滑膜肉瘤在X線上并無特征性的表現(xiàn)，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊、腫塊內(nèi)偏心性鈣化、腫塊鄰近骨質(zhì)缺損或骨膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)考慮本病的診斷;CT常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁不均勻軟組織密度腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，CT由于其較高的密度分辨率，因此能夠顯示瘤體內(nèi)部的微小鈣化或鄰近骨質(zhì)的侵蝕破壞;MRI上腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)與瘤體的病理組織成分有一定的相關(guān)性［4］，腫瘤的實(shí)體部分一般在T1WI表現(xiàn)為中等稍高信號(hào)，但由于瘤體內(nèi)的局灶性出血，常常在T1WI可見片狀高信號(hào)區(qū)，而瘤體內(nèi)的鈣化或骨化區(qū)則顯示為相對低信號(hào)，T2WI腫瘤信號(hào)則顯示更為不均勻，有時(shí)可見腫瘤內(nèi)部的低信號(hào)分隔帶，由于腫瘤的富血供特點(diǎn)增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈不均勻顯著強(qiáng)化，部分較小的腫瘤常常在T1WI及T2WI均表現(xiàn)為較均勻信號(hào)，易誤診為良性腫瘤。

3.4 滑膜肉瘤的比較影像學(xué) 盡管滑膜肉瘤在各種影像學(xué)檢查方法上均能顯示出一定的特點(diǎn)，但準(zhǔn)確的術(shù)前定性診斷仍比較困難。超聲的優(yōu)勢在于能夠清晰的顯示腫瘤的形態(tài)、大小及與鄰近組織的關(guān)系，同時(shí)借助超聲進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢亦能提高本病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性;盡管CT在顯示腫瘤的鈣化或骨化方面有一定優(yōu)勢，但對于實(shí)性瘤體的顯示CT稍遜于超聲;MRI由于其多參數(shù)、任意平面成像的特點(diǎn)被認(rèn)為是對軟組織腫瘤進(jìn)行診斷及分期的最佳方法［5］，但是由于MRI設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用較高，限制了其廣泛應(yīng)用。因此多數(shù)基層醫(yī)院超聲仍然是診斷滑膜肉瘤(甚至包括其他軟組織腫瘤)的首選影像學(xué)方法。

總之，超聲對滑膜肉瘤的診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，它能較清楚的顯示滑膜肉瘤的形態(tài)、大小及與鄰近組織的關(guān)系，綜合分析多種影像學(xué)檢查能夠進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

［1］王善琛，張陽英，廖穗詳，等.上頸椎滑膜肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(11):1978-1980.

［2］朱雄增.軟組織腫瘤WHO最新分類特點(diǎn).臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2003，19(1):94-96.

［3］Murphey MD，Gibson MS，Jennings BT.Imaging of Synovial Sarcoma with Radiologic-Pathologic Correlation.Radiographics，2006，26(5):1543-1565.

［4］Jones BC，Sundaram M，Kransdorf MJ，et al.Synovial sarcoma:MR imaging findings in 34 pat-ients.AJR Am J Roentgenol，1993，161(4):827-830.

［5］Tateishi U，Hasegawa T，Beppu Y，et al.Synovial sarcoma of the soft tissues:prognostic significance of imaging features.J Comput Assist Tomogr，2004，28(1):140-148.