兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)治療的時機(jī)及術(shù)式選擇

楊慎友 杜宜剛

隨著人們生活的提高，成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)已經(jīng)得到了較為廣泛的認(rèn)識，兒童OSAHS臨床上容易導(dǎo)致漏診、誤診，可并發(fā)多種疾病，因此人們對兒童OSAHS越來越認(rèn)識到其危害性。兒童OSAHS最常見的病因是腺樣體、扁桃體肥大，肥胖及慢性鼻竇炎在兒童患者亦趨常見。我科2007年1月至2009年12月對58例兒童OSAHS病兒行手術(shù)治療效果良好，但對5歲以下兒童行手術(shù)治療的時機(jī)術(shù)式選擇進(jìn)行了探討。

1 對象與方法

1.1 對象 58例患兒中，男40例，女18例，扁桃體、腺樣體同時肥大44例，單純扁桃體肥大9例，單純腺樣體肥大5例，5歲以下兒童13例，6～9歲30例，10～13歲15例，所有患兒均夜間睡眠時有鼾聲，張口呼吸，常有憋醒。部分患兒睡眠時不能平躺，需側(cè)臥或俯臥，伴有流涕、易感冒、聽力差、注意力不集中、經(jīng)常發(fā)燒等病狀，經(jīng)常藥物治療，少數(shù)患兒發(fā)育較差。其中合并分泌性中耳炎6例，慢性鼻竇炎11例，扁桃體肥大(Ⅱ～Ⅲ度)53例。腺樣體肥大行鼻咽側(cè)位片檢查確診，較大兒童行纖維喉鏡檢查確診。

1.2 手術(shù)時機(jī)的選擇 58例患兒中，5歲以下兒童13例，均采用腺樣體切除加單側(cè)扁桃體切除，給予保留一側(cè)扁桃體。5歲以上兒童一般情況下不再考慮保留單側(cè)扁桃體。3歲以下兒童手術(shù)應(yīng)慎重，盡量先用藥物治療。腺樣體肥大且引起并發(fā)癥者考慮早期手術(shù)治療，以利于早日康復(fù)。

1.3 手術(shù)方法 本組患兒52例，采用全麻，有6例較大兒童且單純扁桃體肥大者采用局麻。手術(shù)時患兒取仰臥位，頭后仰。先常規(guī)行雙側(cè)或單側(cè)扁桃體切除術(shù)(擠切法或剝離法)，視局部情況，大部分采用擠切法，徹底出血，根據(jù)咽腔大小，給予創(chuàng)口縫合，擴(kuò)大咽腔。然后雙側(cè)前鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管自口咽拉出并固定，將軟腭局前牽拉，充分暴露鼻咽腔及腺樣體應(yīng)用70°鼻內(nèi)鏡，直視下采用電動切割吸引器行腺樣體切除。注意保護(hù)周圍的咽鼓管、咽口及鼻中隔后緣，用沙球壓迫止血［1］。

2 結(jié)果

58例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3～5 d，大多患兒能用鼻呼吸且打鼾減輕，夜間睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。5歲以下兒童給予行保留單側(cè)扁桃體手術(shù)治療，其扁桃體免疫生理功能得到保留，隨訪6～12個月，打鼾及張口呼吸均消失，睡眠姿態(tài)恢復(fù)合并有分泌性中耳炎，慢性鼻竇炎患兒配合藥物治療癥狀明顯減輕或治愈。13例患兒給予保留一側(cè)扁桃體有2例出現(xiàn)代償性肥大均未有明顯癥狀，未再行手術(shù)治療。

3 討論

引起兒童睡眠呼吸障礙的因素較多，尤以扁桃體及腺樣體肥大為主要原因。扁桃體、腺樣體切除是最重要的治療措施，治療效果較好。研究證實(shí)，扁桃體、腺樣體切除后，暢通了呼吸道，保證了供氧，減少避免了一系列并發(fā)癥發(fā)生，同時扁桃體、腺樣體切除后患者生長激素分泌增加，體重增加［2］。

考慮兒童時期扁桃體、腺樣體的免疫生理功能對不同年齡階段的兒童采取不同手術(shù)方法。采用腺樣體切除加單側(cè)扁桃體切除術(shù)，既保護(hù)了兒童的免疫生理功能又解除了兒童阻塞性呼吸障礙，達(dá)到治療的目的。

根據(jù)臨床觀察5歲以上兒童OSAHS行扁桃體、腺樣體手術(shù)治療可選擇雙側(cè)扁桃體切除加腺樣體切除或單純扁桃體切除，無需嚴(yán)格掌握行單側(cè)扁桃體切除術(shù)。5歲以下兒童應(yīng)注意以下幾個方面:①腺樣體肥大、扁桃體肥大，3歲以下兒童手術(shù)應(yīng)慎重，可行單側(cè)扁桃體切除術(shù)，對引起鼻腔及耳部疾病者考慮行腺樣體同時切除。無以上疾病者不宜行腺樣體切除，而行保守治療;②3～5歲腺樣體肥大、扁桃體肥大的兒童可行腺樣體切除加扁桃體單側(cè)切除術(shù);③關(guān)于5歲以下兒童特別是3歲以下兒童行雙側(cè)扁桃體切除及腺樣體切除術(shù)后，對患兒免疫功能是否影響，筆者曾參加討論外院一例2歲患兒行手術(shù)治療后，家長述術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)上呼吸道感染，影響患兒生長發(fā)育而引起糾紛，造成對術(shù)者及醫(yī)院工作影響;④關(guān)于腺樣體肥大手術(shù)治療對免疫功能的影響未見報告，腺樣體自出生后即以發(fā)育6～7歲時最大，一般10歲以后逐漸萎縮，成年后完全消失或僅有少許殘余。扁桃體出生時尚無生發(fā)中心，隨著年齡增長，免疫功能逐漸活躍，特別是3～5歲時，因接觸外界變態(tài)原的機(jī)會較多，扁桃體顯著增大，青春期后，扁桃體的免疫活動趨于減退，體積逐漸縮小，一些實(shí)驗(yàn)證明，扁桃體能產(chǎn)生各種免疫球蛋白，增加局部抵抗力。在小兒4歲以前血清中l(wèi)gA含量低，為4～8歲時的1/30，因此認(rèn)為小兒4歲以前或在脊髓灰質(zhì)炎流行期不要切除扁桃體，所以對于扁桃體切除的年齡9歲以下兒童特別是5歲以下兒童應(yīng)全面考慮，5歲以下兒童更應(yīng)慎重［3］。

扁桃體、腺樣體肥大是引起兒童OSAHS的主要原因，扁桃體、腺樣體切除是治療兒童OSAHS的有效方法。5歲以上兒童一般情況下不再考慮保留單側(cè)扁桃體，5歲以下兒童行手術(shù)治療保留一側(cè)扁桃體的術(shù)式值得推廣應(yīng)用。

［1］張春麗，劉洪英，許朝霞，等.經(jīng)口-鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體吸除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.山東大學(xué)耳鼻喉眼科學(xué)報，2006，(06):514.

［2］林忠輝.耳鼻咽喉科與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，(02)，41:155-156.

［3］王天鐸，樊忠.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997:410.