醫(yī)院門急診處方分析

汪濤

自衛(wèi)生部《處方管理辦法》于07年5月1日實(shí)施后，醫(yī)院在規(guī)范處方和合理用藥方面做了大量的工作，藥劑、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科定期抽查門、急診處方，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，處方質(zhì)量和合理用藥方面有了很大的提高和促進(jìn)，為進(jìn)一步貫徹《處方管理辦法》，筆者抽查08年7月至09年6月處方2400張，統(tǒng)計(jì)分析存在問題，為醫(yī)院規(guī)范處方管理和合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取08年7月至09年6月我院門、急診處方，每月200張共2400張，按照《處方管理辦法》和有關(guān)書籍、文獻(xiàn)等，對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

抽查處方2400張，不合理處方193張，占抽查處方的8.04%。主要存在書寫不規(guī)范和用藥不適宜兩種情況。不規(guī)范處方:①前記缺項(xiàng);②缺劑型、規(guī)格;③用法用量不規(guī)范;④修改簽字不規(guī)范;用藥不適宜處方:①用法用量不合理;②重復(fù)用藥;③聯(lián)用毒性增強(qiáng);④聯(lián)用療效降低。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 處方前記填寫不規(guī)范 處方前記有患者姓名、性別、年齡、科別、費(fèi)別、臨床診斷等，存在的問題主要有:不填寫科別、臨床診斷或填寫簡單、年齡填寫不規(guī)范等。如年齡只寫數(shù)字，不寫歲，不知是多少歲還是多少天?《處方管理辦法》第六條第五點(diǎn)規(guī)定:“處方應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重”，年齡填寫不規(guī)范對(duì)于老年人或嬰、幼兒用藥時(shí)，藥師難以核對(duì)劑量，極易造成劑量不足或過量中毒。臨床診斷為用藥的依據(jù)，不填寫或填寫簡單不規(guī)范，如:方②、同上、過敏、C瘤、N癥等，若無臨床診斷或過于簡單，不利于藥師審核用藥與診斷是否相符，不能有效地減少與預(yù)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛。

3.1.2 劑型規(guī)格不規(guī)范 如:維生素C、紅霉素、克林霉素、地塞米松、阿奇霉素等，只寫藥名，不寫劑型;如:維生素AD 1瓶、蘋果酸鈣片1瓶、曲克蘆丁香豆素片兩盒等，以上藥品未標(biāo)明劑型、規(guī)格、含量的寫法，均不符合《處方管理辦法》的規(guī)定要求。

3.1.3 用法用量不規(guī)范 用法，只寫“外用”或“滴眼”，主要是外用藥品，用法不詳細(xì)注明，滴眼劑也不注明是滴雙眼還是哪一側(cè)患眼。藥品的用法包括藥物用量、用法、用藥部位，書寫要具體、明確、用藥部位要準(zhǔn)確，這是患者正確用藥的依據(jù)，此項(xiàng)內(nèi)容不全或缺少，有可能導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤。

3.1.4 處方完畢標(biāo)示及修改簽字不規(guī)范 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢，處方已達(dá)5種藥物且正文無空白處時(shí)可省略斜線。有的醫(yī)師在開完1種或2種藥品后，沒有在處方空白處以一斜線標(biāo)示結(jié)束。由于有時(shí)缺藥、用藥不適而換藥等，需修改處方，臨床醫(yī)師在修改處沒有簽名及日期，或只簽名字沒有日期?！短幏焦芾磙k法》第六條規(guī)定“字跡清楚，不得涂改，如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期”。處方中的藥物是根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的診斷所開具的，疾病是一個(gè)不斷變化發(fā)展的動(dòng)態(tài)過程。因此，醫(yī)師在開具處方后因某種原因修改處方時(shí)，在修改處簽名并注明修改日期，以保證處方的時(shí)效性。

3.2 用藥不適宜的情況

3.2.1 用法用量不適宜 注射用青霉素鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢替唑鈉、頭孢美唑鈉等β-內(nèi)酰胺類抗生素按1 d的總用量，1次/d滴注，青霉素及大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗生素，療效取決于給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間越長則療效越好。β-內(nèi)酰胺類對(duì)大多數(shù)細(xì)菌的抗生素后效應(yīng)較?。?］。多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素的(t1/2β)很短，因此除個(gè)別(t1/2β)較長的藥物(如頭孢曲松)可以每日給藥1～2次，這類抗生素應(yīng)按其說明書的給藥方案，一般采用1日多次給藥，給予足夠劑量和用藥次數(shù)，保證24 h體內(nèi)抗菌藥物的濃度在有效范圍內(nèi)，避免耐藥菌的產(chǎn)生。

3.2.2 重復(fù)用藥 ①大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素+羅紅霉素(乙酰吉他霉素等)，同類的抗菌藥聯(lián)合使用，雖然給藥途徑不同，一個(gè)靜脈滴注，一個(gè)口服，但作用靶位相同，聯(lián)用起不到相加作用，反而增加藥物的毒副作用。阿奇霉素藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是其半衰期長，單劑給藥后的血清除半衰期(t1/2)為35～48 h。因此，每天靜脈滴注阿奇霉素時(shí)，不必再加服同為大環(huán)內(nèi)酯類的羅紅霉素或乙酰吉他霉素等;②中成藥之間的聯(lián)用如復(fù)方血栓通聯(lián)用復(fù)方丹參片，兩者的主藥均為三七、丹參;③西藥與中成藥之間的聯(lián)用如維C銀翹片聯(lián)用復(fù)方巖白菜素片聯(lián)用氯苯那敏，維C銀翹片、復(fù)方巖白菜素片均含氯苯那敏，不必再加服氯苯那敏。西藥與中成藥聯(lián)用須謹(jǐn)慎，有些中成藥中可能含有西藥成分，必須熟悉其所含成分的情況下使用。重復(fù)用藥，可能造成某些藥物成分在體內(nèi)濃度過大，而引起不良反應(yīng)。

3.2.3 聯(lián)用毒性增強(qiáng) ①丁胺卡那聯(lián)用頭孢噻肟(或頭孢呋辛、頭孢克洛等)。頭孢菌素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌排泄，聯(lián)用對(duì)腎有損害的氨基糖苷類或強(qiáng)利尿藥，尤其是第一代頭孢，可加重腎損害。如需聯(lián)用應(yīng)注意腎功能損害［2］;②左氧氟沙星聯(lián)用法莫替丁等;喹諾酮類藥物聯(lián)用H2受體阻斷藥，造成喹諾酮類藥物的排泄減少，毒性增加。左氧氟沙星等聯(lián)用氨茶堿或羅紅霉素等聯(lián)用氨茶堿，喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類與氨茶堿聯(lián)用，導(dǎo)致茶堿血藥濃度增高，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)［3］。

3.2.4 聯(lián)用療效降低 ①多潘立酮聯(lián)用法莫替丁(或雷尼替丁)。多潘立酮為胃動(dòng)力藥，法莫替丁為H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌的療效與劑量及該藥在胃內(nèi)停留時(shí)間密切相關(guān)，多潘立酮能減少其在胃內(nèi)停留時(shí)間，而影響其抑制胃酸分泌的療效，且H2受體拮抗劑能改變胃內(nèi)pH值，使多潘立酮吸收減少。二藥必須聯(lián)合使用時(shí)，至少要間隔2 h［4］;②諾氟沙星聯(lián)用碳酸氫鈉。一個(gè)為酸性，一個(gè)為堿性，兩者聯(lián)合使用起中和反應(yīng)，使諾氟沙星失去抗菌活性，療效降低［5］;③卡托普利聯(lián)用阿司匹林?？ㄍ衅绽祲褐饕且种颇I素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)，長期服用促進(jìn)血管前列腺素釋放。阿司匹林是一種前列腺素合成酶抑制劑，可影響血管前列腺素合成釋放，從而降低卡托普利長期療效［2］。

本次門、急診處方抽查分析，處方質(zhì)量有了很大的改進(jìn)，但還存在一定的問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極開展處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)藥品監(jiān)控的力度，采取切實(shí)有效的干預(yù)措施，進(jìn)一步貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

［1］王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:366.

［2］孫曉梅.醫(yī)院門診處方分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(2):259-260.

［3］彭慧，肖泉，呂繼華.不合理使用喹諾酮類藥物的門診處方分析.中國藥師，2003，6(4):2251.

［4］王延虹，馮國旗.我院門診處方分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(5):211-212.

［5］鐘魁錦，李瑋琛.門診處方存在問題分析及對(duì)策.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(15):237-238.