兒科PICC非正常拔管的原因分析及防范對策

畢玉蘭 朱麗貞 陳小瓊

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈，臨床上廣泛用于需要長期靜脈輸液、反復輸入血制品、血標本采集、靜脈高營養(yǎng)、化療等患者［1］。它存在一定的并發(fā)癥，當并發(fā)癥無法解決時，就只能拔管，重新置入新的PICC管。我科通過對26例PICC非正常拔管的原因進行分析，采取了有針對性的防范措施，有效地減少了PICC非正常拔管的發(fā)生。

1 臨床資料

我兒科2006～2009年共插PICC管337例，其中男孩187例，女孩150例，年齡為8個月～14歲，全部為三向瓣膜式PICC管，置管途徑:貴要靜脈161例，肘正中靜脈103例，頭靜脈59例，橈靜脈11例，顳淺靜脈1例，腋靜脈2例。管徑:3Fr 233例，4Fr 104例。診斷:白血病242例，地中海貧血行造血干細胞移植23例，嗜血細胞綜合征13例，神經(jīng)母細胞瘤7例，骨肉瘤7例，淋巴瘤45例。發(fā)生非正常拔管并重新置管26例，其中有2例發(fā)生2次非正常拔管。

2 非正常拔管的原因分析

2.1 導管完全堵塞不能復通 本組患者有9人因為導管堵塞后不能復通而要拔管，其中1例是住院患者，8例是帶管出院患者，導管拔出后檢查導管為血栓充滿整段管腔。導致血栓充滿整段管腔的原因有:①回血只在管腔段，沒到達肝素帽，管道刻度面不透明，回血很難觀察到;②回血到達肝素帽，家人不重視;③有患兒PICC管超過7 d無通管;④回血時間太長，尿激酶無法溶栓。

2.2 導管相關(guān)血行感染 有4例患兒因為導管相關(guān)血行感染而拔管。其原因有:①PICC的長期留置可導致導管周圍皮膚破損，細菌可沿著皮下隧道入侵而導致局部或全身感染［2］;②患兒帶管出院期間，PICC肝素帽始終裸露在敷貼外，與外界相通，PICC管容易受到污染［3］;③有文獻報道，靜脈置管的感染與患者免疫功能呈負相關(guān)［4］。即免疫功能越低，感染率越高［5］。對于腫瘤化療患兒，由于免疫功能低下和白細胞減少，更易引起感染;④年齡較小者血管管腔相對較成人小，所以導管對血管內(nèi)膜損傷刺激性較大，故發(fā)生感染的機率較成人高［6］;⑤敷貼潮濕，松脫，穿刺點出血較多等情況無及時更換敷貼;⑥操作者更換敷貼時無菌操作不嚴格。

2.3 機械性靜脈炎 本組有2例患兒因為機械性靜脈炎經(jīng)處理后無好轉(zhuǎn)而需要拔管。其原因有:①在插PICC管前血管已經(jīng)被損傷，小孩本身血管條件差致穿刺難度大，穿刺過程中需穿刺多次才成功;②靜脈選擇欠合適;③導管型號大小與血管粗細不相符。導管型號越大，對血管內(nèi)膜的損傷越大，發(fā)生機械性靜脈炎的機率越高;④置管后患兒不敢運動置管肢體。

2.4 穿刺點滲液 本組患兒有2例在經(jīng)PICC管補液和靜脈推注時穿刺點有滲液，用尿激酶通管后仍有滲液，因此而拔管。其原因有:①導管尖端瓣膜出口有纖維蛋白鞘形成，阻擋藥物回流到上腔靜脈，藥物從阻力最低點的穿刺點流出［7］;②尿激酶停留在管腔時間不夠長，蛋白鞘無法充分溶解。

2.5 導管大部分或完全脫出 本組有7例患兒導管脫出。2例在住院時脫出，5例為帶管出院后脫出。原因有:①敷貼不牢固;②導管無擺成“S”行;③小孩依從性差，經(jīng)常玩弄導管外露部分或撕開固定管道的膠布;④連續(xù)頻繁運動置管上肢。如有1例患兒在玩扭扭車的時候致導管脫出。

2.6 置導管時異位 本組有2例患兒在置管時異位。其中1例患兒置管后照胸部X線發(fā)現(xiàn)導管尖端位于頸靜脈，1例尖端經(jīng)頸靜脈后反折至上腔靜脈，2例患者經(jīng)處理后還是不能回納到上腔靜脈，只能拔管。其原因為:①置管過程中頭部無很好地貼近穿刺側(cè)肩部、下頜無貼近胸部。而使置管誤入到了頸靜脈;②患兒年齡小，在置管過程中依從性差，不配合置管助手擺好頭部位置。

3 防范非正常拔管發(fā)生的對策

3.1 預防或及時發(fā)現(xiàn)導管堵塞 ①正確封管:用10 ml以上注射器脈沖式正壓封管;②輸血及采血后用足夠的生理鹽水沖干凈肝素帽和管道;③護士多巡視補液，補液滴完后及時更換，叮囑家長補液滴完時及時按鈴，不要自己關(guān)閉調(diào)速器;④滴補液時保持通暢，發(fā)現(xiàn)補液不滴時及時找護士查找原因;⑤當患兒哭鬧，咳嗽，運動，用力排便后注意觀察管道有無回血;如有回血應(yīng)及時用生理鹽水沖管;⑥住院期間如果無補液，最好每天封管一次。帶管出院后最好也每天通管，但有些當?shù)蒯t(yī)院無開展PICC有關(guān)技術(shù)，而無法給患兒提供此項服務(wù)，如果這樣的話家長就必須加強管道回血的觀察，發(fā)現(xiàn)有回血應(yīng)及時處理。如無回血，需每周回醫(yī)院更換敷貼時封管。

3.2 預防感染 ①對于出院帶管患兒，用通明敷貼覆蓋PICC接頭和肝素帽，使得整個PICC管處于密閉無菌的環(huán)境中，可有效地減少細菌污染［3］;②更換敷貼時動作要輕柔，不要強行撕開舊敷貼，避免損傷皮膚，而應(yīng)用75%酒精棉簽濕潤敷貼與皮膚粘貼處再輕柔撕開;③敷貼破損，潮濕，松脫，穿刺點出血應(yīng)及時更換;④嚴格遵守更換敷貼流程和無菌操作技術(shù);⑤穿刺點感染及時局部使用抗菌藥膏，如百多邦軟膏。

3.3 預防或積極處理靜脈炎 ①如果準備置PICC管的患兒避免在肘部血管抽血;②提高置管時靜脈穿刺技術(shù)，爭取1針穿刺成功置管;③優(yōu)先選擇合適靜脈:優(yōu)先選擇貴要靜脈;④選擇與血管大小合適型號PICC管;⑤指導患兒合理運動置管上肢;⑥當發(fā)生靜脈炎時應(yīng)積極處理:抬高患肢;用33%硫酸鎂持續(xù)濕熱敷，喜療妥外涂，理療燈照射，3種方法交替使用。合理運動置管上肢。

3.4 穿刺點滲液 當考慮為纖維蛋白鞘或血凝塊引起時，可以用尿激酶0.5 ml注入到管腔內(nèi)，保留時間長一些，可保留1～2 h［7］，使纖維蛋白充分溶解。

3.5 避免導管脫出 ①選擇貼力強的敷貼;②教會家長看導管刻度，刻度改變時要及時處理;③教育小孩不要撕固定導管的膠布，不要玩弄導管的外露部分;④導管擺成“S”形;⑤避免持續(xù)劇烈運動置管上肢;⑥敷貼松脫使及時更換。

3.6 預防置管時異位 ①提高操作者的置管技術(shù)，插管時助手擺好患兒頭部位置;②置管過程中多安慰患兒，分散其恐懼的注意力，提高患兒置管的依從性。

3.7 做好健康教育 健康教育的對象包括家長和小孩，引起大家足夠的重視。健康教育的內(nèi)容包括PICC管的日常護理，并發(fā)癥的觀察和預防。

PICC非正常拔管與護士，家長，患兒都有密切關(guān)系，要加強這些人員的知識培訓，只要我們加強責任心，提高置管技術(shù)，做好PICC的日常護理，加強對家長和患兒的健康教育，引起大家足夠的重視，就有可能最大限度防范PICC非正常拔管的發(fā)生，減輕患兒再次置管的痛苦。

［1］陳向榮.外周中心靜脈導管置管并發(fā)癥原因與護理.護理學雜志，2003，18(11):8440.

［2］李曉娟，孫黎惠，房芳，等.急性白血病患者應(yīng)用PICC 64例不同換藥方法致感染情況比較及臨床護理.齊魯護理雜志，2008，14(11):52-55.

［3］王小芳，劉麗元.改良換藥方法用于PICC導管相關(guān)性血流感染的預防效果..當代護士，2010，2(下旬刊):99-101.

［4］袁康，張延霞，丘素琴.靜脈留置導管感染分析及預防措施.中華醫(yī)院感染雜志，2001，11(1):29.

［5］薛巧香，赦立新.2例PICC導管感染的原因分析及護理對策.護理研究，2003，17(1):41.

［6］鄧建，徐廷惠，李成琳，等.PICC導管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用及護理.護士進修雜志，2001，16(9):672-673.

［7］孟秀云，姜立萍，楊敏，等.尿激酶不同給藥方法對隧道管纖維蛋白鞘的影響.中華護理雜志.2005，40(8):561.