閉合性腹部外傷早期診治體會(huì)

陳龍 楊銳利

閉合性腹部外傷是較常見(jiàn)的損傷，鑒于腹腔內(nèi)臟器多，臟器自身的特點(diǎn)復(fù)雜，臨床易出現(xiàn)漏診、誤診。如處理不及時(shí)，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。若能早期做出正確的診斷治療，則會(huì)取得良好的效果。本文將我院急診外科2005年1月至2009年12月收治的83例閉合性腹部外傷患者的診治體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組83例，男62例，女21例。年齡7～65歲，全部病例由急診外科收入。其中摔傷18例，撞傷43例，擠壓傷8例，其他傷14例。受傷至接診時(shí)間0.5～6.0 h。并發(fā)休克57例，收縮壓＜80mmHg者32例，收縮壓＜50mmHg者25例，腹膜刺激征者47例，移動(dòng)性濁音7例，腸鳴音改變者4例，伴神志改變12例，全部病例均行腹部穿刺、B超檢查，26例行X線、CT檢查。

1.2 方法 本組患者接診后迅速循環(huán)復(fù)蘇，建立有效靜脈通道，其中深靜脈置管27例。同時(shí)保證氣道通暢，氣管插管14例。74例急診行開(kāi)腹手術(shù)治療，主要手術(shù)方式:脾切除26例，肝擴(kuò)創(chuàng)、修補(bǔ)19例，小腸部分切除、腸吻合13例，胃修補(bǔ)4例，十二指腸小裂口修補(bǔ)2例，十二指腸與空腸吻合術(shù)1例，胰腺縫合修補(bǔ)2例，遠(yuǎn)端胰、空腸Roux-y吻合術(shù)，腎切除1例、腎修補(bǔ)2例，膈修補(bǔ)2例，結(jié)腸修補(bǔ)造瘺2例。保守治療5例，為肝、脾、腎挫傷住院觀察治療。其他部位手術(shù)17例。

1.3 結(jié)果 診斷性腹穿陽(yáng)性率89%，B超診斷腹部損傷陽(yáng)性率90%，CT檢查腹部損傷陽(yáng)性率92%。本組病例平均住院時(shí)間26.8 d。臨床治愈79例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡4例，其中未能手術(shù)和手術(shù)過(guò)程中死亡3例為嚴(yán)重失血性休克，術(shù)后死亡1例為多臟器功能衰竭，病死率4.8%。

2 討論

閉合性腹部損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。腹部損傷的嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。閉合性損傷診斷中需要認(rèn)真考慮的是判斷是否有內(nèi)臟損傷，且絕大部分內(nèi)臟損傷者需早期手術(shù)治療;如不能及時(shí)診斷，可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

腹部閉合性損傷常合并腹外多部位、多臟器損傷，病情危重，術(shù)前診斷困難，尤其昏迷、休克者更易漏診［1］。了解受傷經(jīng)過(guò)、詳細(xì)詢問(wèn)外傷中暴力的性質(zhì)、大小、方向和作用部位及傷后患者的反應(yīng)，為診斷提供可靠指導(dǎo)［2］。注意全面重點(diǎn)的查體，防治漏診復(fù)合傷，尤其對(duì)昏迷休克者更應(yīng)注意。腹部檢查的重點(diǎn)是有無(wú)腹膜刺激征及部位、范圍，肝濁音界的變化，有無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音的變化。此外，約1/3的腹部損傷早期可無(wú)明顯的癥狀及體征。所以要求急診外科醫(yī)生必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的臨床觀察才能盡早做出診斷。

急診外科的診斷步驟力求快速、簡(jiǎn)潔，診斷性腹腔穿刺是最基本、最重要的方法，且可對(duì)傷情做出初步估計(jì)。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔穿刺的準(zhǔn)確率在90%以上［3］。本組患者穿刺的陽(yáng)性率為89%。傷后對(duì)不同部位、不同時(shí)間的重復(fù)多點(diǎn)腹穿對(duì)早期診斷有十分重要的意義，特別是對(duì)復(fù)合傷及休克昏迷患者難于確診時(shí)更有價(jià)值，大多可做出是否行緊急剖腹手術(shù)的判斷。但腹穿的陽(yáng)性也不能作為手術(shù)的絕對(duì)指針，應(yīng)根據(jù)情況綜合判斷，減少不必要的手術(shù)探查。B超檢查判斷腹腔內(nèi)出血、積液及腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷程度的敏感性為90%，特異性為99.5%。對(duì)生命特征不穩(wěn)的患者，由急診醫(yī)生就地操作，可確保診斷搶救快速及時(shí)。X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹癥是消化道穿孔的有力證據(jù)，既可以了解氣腹和膈疝，又能對(duì)肋骨、腰椎或骨盆骨折的患者提示相鄰臟器的可能損傷。CT檢查有助于實(shí)質(zhì)性臟器的診斷，診斷準(zhǔn)確率高。無(wú)緊急剖腹指征的病例應(yīng)充分運(yùn)用CT、B超等診斷技術(shù)，以減少隱匿損傷的漏診和避免延遲破裂的意外突發(fā)。對(duì)診斷不明、手術(shù)指征難定或B超提示實(shí)質(zhì)臟器增大者，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察一般情況、生命特征及腹部情況、血常規(guī)等，以免延誤治療。

腹部閉合傷的治療應(yīng)盡早建立靜脈通道，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血液量。研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克在傷后1 h內(nèi)迅速補(bǔ)充1500 ml以上液體，可降低多器官功能不全綜合征、急性肺損傷及嚴(yán)重感染的發(fā)生率［4］。本組患者均進(jìn)行有效的早期液體復(fù)蘇，為進(jìn)一步的搶救創(chuàng)造了條件。保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，積極抗休克治療。在處理多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)先處理致命傷不忽視合并傷。對(duì)腹部閉合性損傷伴內(nèi)臟損傷患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是搶救患者的主要途徑。腹部外傷傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，剖腹探查指征宜放寬，以免漏診，造成嚴(yán)重后果。內(nèi)臟破裂一經(jīng)確診應(yīng)盡早行剖腹探查，術(shù)中檢查應(yīng)細(xì)心全面，除注意多發(fā)性損傷外，還應(yīng)注意是否存在其他病變。

［1］肖步耘，歐陽(yáng)映輝，羅昭勝，等.腹部嚴(yán)重多發(fā)傷66例救治體會(huì).臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8:92.

［2］謝鋼，韓志安，鄧輝洲，等.腹部創(chuàng)傷死亡危險(xiǎn)因素分析.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11:24-26.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000:951.

［4］富維平，騰青山，黎檀實(shí)，等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15:439-440.