人工半髖關(guān)節(jié)置換治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體會

左子金 鄭長福

高齡老年患者由于多存在骨質(zhì)疏松，外傷后極易導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。保守治療易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形，且長期臥床可引起全身多種并發(fā)癥，病死率較高［1］。采用手術(shù)內(nèi)固定治療可減少死亡率，但對某些嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折合并骨質(zhì)疏松者，療效尚不理想。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得良好效果［2，3］。我院骨科近五年來采用人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折14例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男性9例，女性5例;年齡65～82歲，平均73.6歲。受傷原因:平地摔倒11例，車禍2例，從床上墜落1例。根據(jù)Tronzo-Evans分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例，均合并不同程度骨質(zhì)疏松，其中合并內(nèi)科并發(fā)癥:高血壓9例，Ⅱ型糖尿病6例，心臟病1例，腦梗死1例，肺部感染3例，水電解質(zhì)紊亂3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)給予皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，積極糾正內(nèi)科疾患，適當(dāng)支持治療，及時指導(dǎo)肌肉及足踝功能鍛煉，解除患者對手術(shù)的恐懼心理。拍雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，測量假體規(guī)格，股骨頭假體均采用140～170mm長的假體設(shè)計(jì)，骨水泥固定。療效評定:髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)。入院受傷時間為1～10 d，術(shù)前準(zhǔn)備時間3～9 d，平均4.8 d。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 手術(shù)方式選擇 采用雙極人工股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換。

1.3.2 手術(shù)方法 全身麻醉下，采用后外側(cè)切口入路暴露轉(zhuǎn)子間骨折塊和關(guān)節(jié)囊，轉(zhuǎn)子尚完整者，可沿小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm截骨;轉(zhuǎn)子間粉碎者直接取出股骨頭頸和游離骨塊。按現(xiàn)代骨水泥技術(shù)擴(kuò)髓、清洗股骨髓腔，置入遠(yuǎn)端骨水泥塞，用骨水泥槍注入骨水泥，安裝粗隆柄，重建轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)，將骨折塊復(fù)位，如鋼絲捆扎固定牢固，轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定，按常規(guī)擴(kuò)大股骨髓腔;如鋼絲捆扎穩(wěn)定性差，僅需穿好鋼絲，進(jìn)行髓腔操作，然后置入140～170mm長的股骨頭假體，在骨水泥干固前，清理骨折端水泥，將大小轉(zhuǎn)子骨折塊圍繞假體外上方的肩部和頸領(lǐng)下方復(fù)位，鋼絲捆扎固定。在骨水泥干固后安裝雙極股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后關(guān)節(jié)置換常規(guī)護(hù)理。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，七葉皂苷鈉、低分子右旋糖酐等預(yù)防血栓形成。尤其要注重支持治療，補(bǔ)充足夠血漿蛋白和足夠熱量。術(shù)后第2天起在床上行踝、膝關(guān)節(jié)主動屈、伸練習(xí)，股四頭肌和臀肌等長收縮鍛煉。3 d后床上進(jìn)行CPM功能鍛煉，下肢外展15°，鍛煉起始角度設(shè)定為30°，以后逐日增加10°～15°，避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°。每天上、下午各1次，每次持續(xù)30～40 min。術(shù)后第5～7天起在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開始扶雙拐下床患肢部分負(fù)重行走，2周后在家屬或陪伴的保護(hù)下扶單拐行走，8～12周后棄拐執(zhí)手杖完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 本組手術(shù)時間80～120 min，平均90 min;術(shù)中出血300～1500 ml，平均 400 ml。術(shù)中無休克、死亡、脂肪栓塞反應(yīng)、骨水泥反應(yīng)、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞和關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪 所有病例術(shù)后X線片顯示轉(zhuǎn)子間骨折均復(fù)位固定良好，假體位置良好。術(shù)后獲得6個月至四年以上隨訪，時間6～48個月。Harris評分，優(yōu)(90～100分)8例，良(80～89分)5例，可(70～79分)1例，差(70分以下)0例，優(yōu)良率86%。

2.3 圍手術(shù)期合并癥 墜積性肺炎1例，貧血3例，低蛋白血癥1例。均予內(nèi)科積極支持對癥治療1周后痊愈出院。

3 討論

3.1 治療方式的選擇 老年髖部骨折是由骨質(zhì)疏松引起的最常見的骨折之一。對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折保守治療往往不盡如人意。長期臥床引起的各種并發(fā)癥會顯著上升，保守治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體短縮外旋畸形。目前主張?jiān)诳赡褪苁中g(shù)的情況下積極手術(shù)，達(dá)到減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能、盡早離床活動，減少相關(guān)并發(fā)癥的目的［4］。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且多為不穩(wěn)定型骨折，因此治療難度大。手術(shù)應(yīng)優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、安全性高、盡快恢復(fù)負(fù)重活動和有效預(yù)防并發(fā)癥等基本要求的方法。動力髖螺釘、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定常用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意。但在高齡骨質(zhì)疏松患者，實(shí)驗(yàn)研究證明螺釘?shù)陌殉至εc骨質(zhì)密度呈線性關(guān)系［5］，同時骨骼的承載支撐力下降，用力時容易發(fā)生局部塌陷、螺釘退出、頭釘穿出股骨頭等并發(fā)癥，內(nèi)固定失敗率較高［6］。骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換，可使患側(cè)髖關(guān)節(jié)早期活動及下床負(fù)重，避免長期臥床引起的并發(fā)癥。Grimsrud［7］采用骨水泥型全髖和雙極股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，78%獲得滿意療效。因此，對于高齡轉(zhuǎn)子間骨折、穩(wěn)定性差、骨質(zhì)疏松較重以及陳舊性轉(zhuǎn)子間骨折的患者，人工髖關(guān)節(jié)置換是最直接、有效、快速的治療手段。

3.2 人工假體的選擇 對于老年患者轉(zhuǎn)子間骨折，正確地選擇假體是保證手術(shù)成功的重要因素之一。常選擇骨水泥型雙極人工股骨頭，股骨柄假體長度應(yīng)在140～170mm之間。因股骨近端粉碎性骨折，常用的短柄假體固定強(qiáng)度不夠，長柄假體可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度，減少了假體柄松動下沉的發(fā)生率，可增加置換關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［8］。雙極頭半髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，手術(shù)更安全，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。對于合并髖骨關(guān)節(jié)炎以及髖臼軟骨破壞者，應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)中使大、小轉(zhuǎn)子骨折完全復(fù)位，有利于選擇股骨頭頸長度及假體的前傾角。將骨折塊復(fù)位，如鋼絲捆扎固定牢固，轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定，可按常規(guī)操作置換。如鋼絲捆扎穩(wěn)定性差，骨折間隙大，存在碎骨塊，可預(yù)先予大骨折塊穿好鋼絲，待髓腔操作完成，插入假體，在骨水泥干固前，清理并塑形骨水泥，將骨折塊圍繞假體外上方的肩部和頸領(lǐng)下方復(fù)位，鋼絲捆扎固定。我們通常以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志，與人工股骨頭中心在同一水平線上，以此幫助避免出現(xiàn)肢體短縮或過長。如術(shù)中小轉(zhuǎn)子破壞嚴(yán)重，無法確定前傾角進(jìn)行擴(kuò)髓操作，可將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標(biāo)準(zhǔn)向外前方旋轉(zhuǎn)10°～15°再進(jìn)行擴(kuò)髓及安放假體。安裝假體試行復(fù)位，選擇合適長短頸帽，以此調(diào)整髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力。

3.4 圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉和內(nèi)科治療的重要性 術(shù)前常規(guī)給予皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，可有效地減輕髖周組織攣縮，利于術(shù)中骨折復(fù)位，減輕術(shù)后人工假體對髖臼的壓力。適當(dāng)?shù)募∪鈴?qiáng)度訓(xùn)練及主動足踝功能鍛煉，按摩下肢肌肉，可有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成，防止肌肉過度萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染，糾正內(nèi)科疾患及加強(qiáng)支持治療必須貫穿整個治療過程。

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