360次血液透析并發(fā)癥的觀察及治療體會(huì)

劉巖 樸香梅

是多種慢性腎病晚期的嚴(yán)重綜合征群，血液透析是目前臨床治療慢性腎功能衰竭的重要方法之一。然而，血液透析治療過(guò)程中有多種并發(fā)癥，可影響血液透析的正常進(jìn)行，有些并發(fā)癥是嚴(yán)重、致死的，若血液透析過(guò)程及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早采取有效措施，可降低死亡率?，F(xiàn)將我院2008年1月至2010年1月期間35名維持性血液透析患者血液透析治療時(shí)出現(xiàn)的350透次并發(fā)癥及處理方式作闡述。

1 臨床資料

1.1 一般資料 維持性血液透析患者35例，其中，男20例，女15例，年齡24～82歲，平均53.4歲。其中使用永久性頸內(nèi)靜脈管4例;原發(fā)病:慢性腎炎24例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，腎結(jié)石1例，痛風(fēng)腎病1例，藥物中毒導(dǎo)致腎衰1例。

1.2 方法 透析方法為碳酸氫鹽透析，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈經(jīng)皮置管。透析器為Gambor空心纖維透析器、膜面積1.5 m2，血流量為180～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析方案為2～3次/周，每次4～4.5 h;常規(guī)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素(3000～10000 U/每周)。

2 并發(fā)癥觀察及處理結(jié)果

2.1 低血壓 共發(fā)生106透次，約占34%，主要原因有干體重設(shè)置過(guò)低，脫水量過(guò)大、透析過(guò)程中服用降壓藥、透析中進(jìn)餐導(dǎo)致，表現(xiàn)為出汗、惡心、嘔吐、打哈欠、嗜睡等，一般經(jīng)快速補(bǔ)充生理鹽水后癥狀均可緩解;1例82歲女性患者，透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓，有時(shí)在引血時(shí)血壓即明顯下降，后經(jīng)采取透析前預(yù)充液回輸、提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度、設(shè)置脫水曲線等措施，透析中無(wú)低血壓發(fā)生。

2.2 本組慢性腎衰竭患者在血液透析中血壓升高或加重200透次，占55.6%。在血液透析間歇期血壓升高多是由于水鈉囂留，其次是腎索水平升高。在血液透析過(guò)程中血壓升高原因一有:①失衡綜合征;②超濾脫水腎素分泌增多;③少數(shù)因特神緊張兒茶酚胺分泌增加。處理:①在血液透析間歇期應(yīng)注意控制水鈉入量，使透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%，有水鈉潴留者加強(qiáng)超濾;②腎素增高伴水鈉潴留者超濾時(shí)血壓不僅不降，反而升高，可口服ACEI或ARB;③降低透析液鈉濃度;④充分透析，可增加透析次數(shù)或延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，保證每周透析時(shí)間在12 h以上;④可定期行血液透析濾過(guò)治療。

2.3 急性左心衰竭 出現(xiàn)2例2透次(0.56%)，1例54歲男性患者，不規(guī)律血液透析(透析間隔15～20 d)，每次透析前患者均有不同程度的胸悶、氣短、下肢浮腫癥狀，透析后癥狀消失或減輕，已經(jīng)存在心功能不全，在最后一次透析過(guò)程中患者出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難不緩解，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，血壓明顯升高(220/120mmHg)，增加超濾量，并給予吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，患者癥狀無(wú)緩解，于透析結(jié)束后3 h，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡;1例30歲男性患者，在透析1 h時(shí)血壓升至190/140mmHg，患者煩躁、胸悶、呼吸困難、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，立即吸氧、靜脈滴注硝普鈉，并繼續(xù)透析治療，2 h后患者癥狀緩解。

2.4 心律失常 出現(xiàn)2例2透次(0.56%)，1例為75歲男性，透析中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，急檢血離子未見(jiàn)明顯異常，在心電監(jiān)護(hù)下，給予利多卡因100mg靜脈注射，400mg維持靜脈點(diǎn)滴，室性早搏消失，順利完成血液透析;1例為48歲男性患者，一次透析時(shí)突然發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速，通過(guò)按摩頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)的方法未能終止，在心電、血壓監(jiān)測(cè)下給予胺碘酮150mg靜脈注射，共用胺碘酮300mg后，患者恢復(fù)竇性心律，并順利完成血液透析治療。

2.5 透析失衡綜合征 出現(xiàn)1例1透次(0.28%)，患者為52歲女性，第一次誘導(dǎo)透析后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，給予20%甘露醇200 ml靜脈點(diǎn)滴后癥狀消失。

2.6 內(nèi)瘺堵塞 出現(xiàn)1例，為68歲女性，內(nèi)瘺使用時(shí)間1年，前一次透析中發(fā)生低血壓，2 d后再次透析時(shí)血流量明顯不足，聽(tīng)診動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處雜音不明顯，考慮內(nèi)瘺堵塞，采用尿激酶溶栓治療失敗，建立臨時(shí)血管通路，并再次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。

2.7 永久性透析雙腔導(dǎo)管血栓形成 出現(xiàn)1例8透次(2.22%)，為80歲女性患者，永久性雙腔導(dǎo)管置管使用約1個(gè)月左右開始，反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管動(dòng)脈端引流不暢，有時(shí)甚至不能回抽出血液，共有8次，每次均采用尿激酶10～20萬(wàn)U導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，導(dǎo)管再通，血流量達(dá)到透析要求，透析結(jié)束后使用低分子肝素封管，患者每日服用阿司匹林100mg，現(xiàn)導(dǎo)管使用12個(gè)月，未發(fā)生導(dǎo)管血栓形成。

2.8 導(dǎo)管相關(guān)性感染及敗血癥 出現(xiàn)2例，1例為40歲女性，雙腔導(dǎo)管使用時(shí)間18個(gè)月，皮下隧道出口處出現(xiàn)紅、腫、痛，有黃色分泌物滲出，患者低熱，體溫37.8℃，化驗(yàn)血白細(xì)胞13.5×1012/L，給予局部每天處置，涂抹紅霉素軟膏，全身應(yīng)用抗生素，一周后患者癥狀消失，皮下隧道出口處無(wú)紅、腫、痛及滲出物，血常規(guī)化驗(yàn)正常;1例為80歲女性患者，永久性雙腔導(dǎo)管使用時(shí)間4個(gè)月時(shí)，在一次透析開始約10 min后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼而高熱，立即停止透析，并分別從導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端及外周血管抽取10 ml血液做血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，采用抗生素+肝素封管，全身性應(yīng)用抗生素(克林霉素)，3 d后結(jié)果回報(bào)生長(zhǎng)金黃色葡萄球菌，萬(wàn)古霉素敏感，改用萬(wàn)古霉素治療，每次透析后仍用抗生素+肝素封管，透析中無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，后連續(xù)兩次血培養(yǎng)均為陰性。

2.9 低血糖 出現(xiàn)2例共6透次(1.67%)，一例為62歲男性，糖尿病腎病患者，一例為69歲女性患者，均在透析過(guò)程中出現(xiàn)出汗、心悸、心慌，且多發(fā)生在要進(jìn)飯的時(shí)間或治療快結(jié)束時(shí)，立即為患者測(cè)血壓正常，測(cè)即刻血糖低于3.0mmol/L，給患者口服糖塊，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)充50%葡萄糖，患者癥狀很快改善。

2.10 出血 出現(xiàn)3例共20透次(5.56%)，1例為67歲女性多囊腎患者，出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿，持續(xù)時(shí)間近3個(gè)月，此期間給予無(wú)肝素透析，止血，間斷輸新鮮血液等對(duì)癥、支持治療，患者血尿消失，逐漸開始透析時(shí)應(yīng)用低分子肝素，現(xiàn)無(wú)血尿出現(xiàn);1例43歲女性患者，因劇烈頭痛行頭部CT檢查，為硬膜下血腫，積極搶救治療無(wú)效死亡;1例28歲男性患者，咳嗽、痰中帶血，經(jīng)過(guò)減少低分子肝素用量，消炎、改善心功能等對(duì)癥治療后癥狀消失。

2.11 電解質(zhì)素紊亂 出現(xiàn)3例共12透次(3.33%)，表現(xiàn)為透后低血鉀，3例患者為初次透析，透析前血鉀均升高，經(jīng)過(guò)連續(xù)3次誘導(dǎo)透析后血鉀低于正常值，口服氯化鉀糾正，過(guò)渡到規(guī)律血透后，未出現(xiàn)低鉀血癥;1例82歲老年女性患者，平時(shí)進(jìn)食差，反復(fù)多次在透析前、后及透析間期測(cè)定血鉀均低于正常值，通過(guò)提高透析液鉀濃度(原為2.1mmol/L，提高至3.0mmol/L)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，現(xiàn)無(wú)低鉀血癥發(fā)生。

3 討論

低血壓是維持性血液透析患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生存率有明顯影響，嚴(yán)重的低血壓可以誘發(fā)心律失常，因此也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［1］。為防止透析相關(guān)低血壓的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格控制透析時(shí)間和脫水量，正確評(píng)估患者的實(shí)際干體重，透析中盡量不使用降壓藥，透析后期不要進(jìn)餐，透析時(shí)密切觀察生命體征的變化。我科通過(guò)對(duì)血液透析中發(fā)生低血壓的觀察，采取了針對(duì)性的治療及護(hù)理措施，血液透析中發(fā)生低血壓的情況大幅度降低，取得了良好效果。

慢性血液透析的患者高血壓很普遍，高血壓與左室肥厚危險(xiǎn)性增高、冠脈疾病、充血性心力衰竭、腦血管并發(fā)癥和病死率有關(guān)。在透析過(guò)程中高血壓多半在透析后半程發(fā)生，輕度升高可無(wú)癥狀，如果＞180/110mmHg，患者可出現(xiàn)頭痛，頭暈等，應(yīng)立即給予降壓治療。

左心衰竭的發(fā)生與患者原有冠心病、心律失常、血壓突然升高、嚴(yán)重貧血、低氧血癥、水電解質(zhì)失衡等因素相關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)急性左心衰竭時(shí)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)透析治療，并按急性左心衰竭的治療方案進(jìn)行積極搶救治療。

尿毒癥患者的心臟病變?cè)蚴嵌喾矫娴模蚨景Y毒素的心肌病變、高血壓心肌病變、電解質(zhì)紊亂、透析器的耐受性等是血液透析發(fā)生心律失常的主要原因。明確病因?qū)χ笇?dǎo)處理非常重要。

透析失衡綜合征的防治措施是初次或間隔時(shí)間較長(zhǎng)的透析患者進(jìn)行連續(xù)誘導(dǎo)透析，采用小面積透析器、短時(shí)間、低血流量、多次透析，提高透析液鈉濃度等。

血栓形成是透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因。老年患者由于患者血管條件較差，成熟期相應(yīng)要長(zhǎng)，最好在內(nèi)瘺形成4～8周后再接受穿剌透析。新成熟內(nèi)瘺穿刺盡可能一針成功，血流量150～200 ml/min，密切觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血不止、腫脹等異常情況。

血栓形成是導(dǎo)管廢用的原因之一，有報(bào)導(dǎo)尿激酶溶栓治療導(dǎo)管內(nèi)血栓的成功率為70% ～90%［2，3］，據(jù)我們觀察，低分子肝素封管的療效要優(yōu)于普通肝素封管。

尿毒癥患者由于免疫機(jī)能低下、皮膚屏障功能減弱、凝血功能改變致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等因素更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥［4］。為減少永久雙腔導(dǎo)管留置后感染的并發(fā)癥，透析結(jié)束后先注入10～20 ml生理鹽水，確保透析導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液，再用2 ml純肝素封管，并以肝素帽封閉;皮膚隧道口有感染跡象，及時(shí)用碘伏消毒、紅霉素軟膏外敷。如感染不能控制，則應(yīng)拔出導(dǎo)管。

目前的透析液都為碳酸氫鹽，都不含葡萄糖，因透析液含糖有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)。無(wú)糖透析4 h可丟失葡萄糖25～30 g，易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。適當(dāng)采用含糖透析液(11.2%)可避低血糖的發(fā)生［5］。透析中易發(fā)生低血糖的患者我們提醒患者透析前應(yīng)進(jìn)食，在血透過(guò)程中可以適當(dāng)進(jìn)食、補(bǔ)充能量，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)及早處理。

對(duì)有明顯出血傾向者可采用無(wú)肝素透析加間歇生理鹽水灌沖法，防止透析器堵塞，完成血液透析治療。

透析后低鉀與糾正酸中毒，使用低鉀透析液等有關(guān)，低鉀可進(jìn)一步加重腎功能損害，且不利于尿素的清除，有影響血壓、產(chǎn)生心律失常等副作用，但卻有利于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持，而應(yīng)用高鉀透析液(鉀濃度＞3.5mmol/L)行血液透析，心律失常的發(fā)生率可明顯降低［6］;嚴(yán)重的血鉀紊亂會(huì)出現(xiàn)心臟危急并發(fā)癥，應(yīng)及早處理。

［1］崔敏，李群，熊云春，等.血液透析中急性并發(fā)癥的原因分析.中國(guó)血液凈化，2004，3(10):568.

［2］Suchoki P，Conion P.knelson M，et al.silastic cuffed catheters for hermoelialysis vascular access;Thrombolytic and mechaninal correction of HD catheters malfunctio.Kidney Dis，1996，28(3):379-386.

［3］Collins DM，Lambert MB，Middleton JP，et al.Fislula disfunction;Effect on rapid hemodialysis.Kidney Int，1992.41(5):1292-1296.

［4］丁惠芳，黃海珍，胡棣.頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管留置的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2006，5(3):215-216.

［5］張莉，孟梅霞，喬保健，等.28例維持性血液透析患者死亡原因分析.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(1):89.

［6］薄濤，張美玉，楊文.應(yīng)用3.6mmol/L鉀離子濃度的透析液對(duì)低鉀血癥患者的透析觀察.透析與人工器官，2000，11(3):40-41.