肝內(nèi)膽管結(jié)石及其并發(fā)癥的外科治療

段衛(wèi)星 郭彩峰

肝膽管結(jié)石(Hepatolithiasis.HL)在我國常見,是常見且難治的膽道疾病,多數(shù)患者合并膽道感染、膽管狹窄、肝葉段萎縮,甚至癌變,有時合并肝硬化門脈高壓,有目的合理的肝葉段切除,嚴格控制的膽腸吻合,做到去除病灶、解除狹窄、通暢引流、減少復發(fā)。本文總結(jié) 2004年 6月至 2009年 6月我院采用肝切除膽腸吻合治療HL35例,探討及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 35例患者,男 15例,女 20例,年齡 23～73,平均年齡 46.3歲,病程 2～32年。既往有一次膽道手術史者 6例,兩次以上膽道手術史者 2例,均有膽道不適癥狀反復發(fā)作,所有患者均行MRCP檢查。

1.2 手術方式 所有患者入院后經(jīng) 2～7 d抗生素控制感染后,行肝葉段切除及膽管切開T管外引流或膽腸吻合內(nèi)引流,其中左外葉(Ⅱ Ⅲ)切除 28例,左半肝切除 1例,右后葉(ⅥⅦ)切除 3例,右后葉加左外葉切除(ⅥⅦⅡⅢ)1例,肝Ⅲ Ⅴ段切除 1例,右前葉(ⅤⅧ)切除 1例,合并肝外膽管結(jié)石 16例,同時行 T管外引流術 32例,膽腸吻合 3例。

1.3 并發(fā)癥 術后經(jīng)T管膽道造影、B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石 4例(左內(nèi)葉膽管結(jié)石 2例,右肝管結(jié)石 1例,右后葉膽管結(jié)石 1例),膽漏 1例,胸腔積液 5例。

1.4 隨訪 殘余結(jié)石患者經(jīng)T管充分引流 6周后,經(jīng)膽道鏡取石順利,所有患者均定期到院復查,4例肝外膽管結(jié)石復發(fā),1例膽腸吻合口狹窄,吻合口上方再發(fā)結(jié)石,行再次手術(切開吻合口,切除瘢痕處狹窄的膽管再吻合),其余患者情況良好。

2 討論

2.1 肝葉段切除的必要性 肝內(nèi)膽管結(jié)石有明顯的節(jié)段性分布的特點;肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎性狹窄及梗阻以上部位膽管擴張、反復感染,繼之受累肝葉段纖維化萎縮,長期結(jié)石性炎性刺激使膽管癌變率升高,這些是肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理解剖學基礎。自黃志強院士提出肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來,目前公認的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是:切除病灶、取凈結(jié)石、去除狹窄、解除梗阻,建立合理通暢引流,這是肝內(nèi)膽管結(jié)石的實踐指導原則。單純的膽道切開取石有很大的盲目性,術后殘余結(jié)石率高且不能解除病變萎縮的肝葉,消除感染灶及潛在癌變的基礎,縱然有膽道鏡的配合,但Ⅲ級以上膽管狹細,使治療受限?；谝陨显瓌t基礎,合理的肝葉切除是必要的,能最大限度取凈結(jié)石消除病灶。

2.2 肝葉段切除應注意的幾個問題 肝葉段切除切除治療肝內(nèi)膽管切除并肝葉段萎縮,療效確切,但應嚴格掌握其適應證[1]:①患者的肝儲備功能和全身情況能耐受肝葉段切除,一般需要改善患者的肝功能至 Child-PughB至A級。②病變局限于肝葉段或半肝;③合并有肝段、肝葉膽管狹窄或囊狀擴張,難以用其他方法清除及矯正膽管狹窄;④合并有慢性膽原性肝膿腫,難以控制的膽道大出血,肝膽管瘺等;⑤肝葉段梗阻膽管所屬的肝組織明顯纖維化萎縮,切除后可去除感染,而且減少結(jié)石再發(fā);⑥合并有膽管先天性病變或者并發(fā)膽管癌。

肝切除量的問題目前尚未定論,董家鴻等[2]主張規(guī)則性肝葉切除。筆者認為合理的肝葉切除范圍就是要徹底的切除病灶,過多的強調(diào)規(guī)范常會遺留病變的膽管為以后殘留病變膽管癌變留下隱患。臨床上常可以看到結(jié)石所致的肝局部萎縮是不規(guī)整的,有時界限并不十分清晰,加上臨近的肝組織代償性肥大,肝臟的形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化,甚至第一肝門向左或向右扭轉(zhuǎn)移位,增加了術中的解剖困難。筆者認為可在術中邊切邊觀察,者確保剩余肝組織足夠的前提下可擴大手術切除范圍。完整切除特別是伴有膽管狹窄的肝組織,即使肝組織無萎縮也可考慮切除[3]。

肝葉段切除圍手術期處理很重要:目前認為膽道狹窄或畸形是術中殘留結(jié)石、術后復發(fā)、患者多次手術的主要因素。因此術前強調(diào)對膽管樹有一個清晰的了解,明確膽道梗阻狹窄的部位,對手術方案提供重要的信息。同時應估算無結(jié)石肝臟的體積和肝臟的代償能力。術前若合并急性膽道感染,為減少術后并發(fā)癥,建議合理使用抗生素,待炎癥緩解后在行手術,必要時可先行膽道減壓引流(ENBD)。術中肝創(chuàng)面血管膽管應逐一細致的結(jié)扎,創(chuàng)面反復生理鹽水沖洗,而后用大網(wǎng)膜緊貼覆蓋創(chuàng)面縫扎,肝創(chuàng)面處置雙套管引流,術后持續(xù)負壓吸引,有效預防感染及膽漏,術后加強抗生應用,預防低蛋白血癥,水電解質(zhì)紊亂等。

對肝內(nèi)膽管結(jié)石并門脈高壓的患者通常認為先行分流手術,待門靜脈壓力降低后再行二期膽道手術,別平等[4]認為,肝膽管結(jié)石并門脈高壓并非都需要分期手術,大部分患者能接受一期手術。這就需要對結(jié)石的分布及肝硬化的程度進行選擇,手術時機術式把握非常重要。

2.3 嚴格掌握膽腸吻合內(nèi)引流適應證 肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽管狹窄,一部分患者行肝葉段切除包括狹窄部位得到解除梗阻的目的,但有一部分患者需要通過膽腸吻合內(nèi)引流得到解除狹窄通暢引流的目的。一般認為膽腸吻合適應證:肝膽管結(jié)石合并膽總管囊腫;Oddis括約肌長期慢性炎癥導致功能喪失或存在膽管十二指腸瘺;結(jié)石合并肝門部膽管狹窄,狹窄膽管切除或整形后行膽腸吻合,但應注意吻合口應足夠大并加上各種防反流措施。其次吻合口上方狹窄膽管如未解除情況下,盲目的行內(nèi)引流術必將導致反復發(fā)作的反流性膽管炎、結(jié)石再發(fā)不得不再次手術[5]。因此膽腸吻合只有在基本取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石,切除相應的肝內(nèi)病癥,徹底解除肝內(nèi)主要狹窄膽管的基礎上才能真正體現(xiàn)其價值。

[1]賴佳明,梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應注意的問題.肝膽外科雜志,2004,12(4):245-246.

[2]董家鴻,黃志強,蔡景修,等.規(guī)則性肝段切除術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華普通外科雜志 2002.17(7):418-421.

[3]梁力建,李紹強.復雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則.中國實用外科雜志,2009,29(7):542-544.

[4]別平,何宇.合并膽汁性肝硬化膽管結(jié)石的處理.中國實用外科學雜志,2009,29(7):549-551.

[5]楊樹成,陳健,張成陽,等.肝段切除的聯(lián)合手術治療肝膽管結(jié)石伴狹窄.中國臨床醫(yī)學,2005(4):195.