降壓藥物在慢性腎臟病的合理應(yīng)用

陸軍

高血壓是腎臟病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，處理高血壓也是延緩腎臟功能惡化的最簡(jiǎn)單、最有效的方法。理論上各種降壓藥物對(duì)合并腎臟損害的高血壓都可應(yīng)用。然而由于腎臟病可以由多種基本原因引起、不同階段腎功能對(duì)不同藥物反應(yīng)不同、某些藥物在特殊腎功能背景下可能出現(xiàn)潛在的問(wèn)題不盡相同，加上高血壓的嚴(yán)重程度，發(fā)展的趨勢(shì)等，臨床醫(yī)生必須根據(jù)實(shí)際情況作出個(gè)體化處理。下面就常用抗高血壓藥物在慢性腎臟病的合理應(yīng)用作簡(jiǎn)要介紹。

1 利尿劑與β受體阻滯劑

利尿劑與β受體阻滯劑在高血壓中廣泛應(yīng)用。在腎臟病合并高血壓時(shí)也多應(yīng)用。但是，與原發(fā)性高血壓不同，它們降壓效果往往欠滿意。利尿劑中氫氯噻嗪在腎小球過(guò)濾率(GFR)≤40 ml∕(min·1.73 m2)以下幾乎無(wú)作用;作用于髓攀的利尿劑如呋塞咪，在腎功能較嚴(yán)重下降時(shí)可以使用，但是合并大量蛋白尿者，其利尿劑降壓作用明顯減少。β受體阻滯劑在合并心血管功能障礙時(shí)常使用，但一般不主張與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。低鉀、脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗、尿酸升高是二者可能發(fā)生的最重要不良反應(yīng)，氫氯噻嗪更多是與RAS阻斷劑，鈣拮抗劑合并應(yīng)用。

2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)在腎臟病合并高血壓特別推薦。這是因?yàn)?①腎臟病時(shí)RAS興奮常見(jiàn);②對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)的特殊作用(擴(kuò)張出球小動(dòng)脈以致降低腎小球內(nèi)壓);③對(duì)抗促炎因子產(chǎn)生;④良好心血管保護(hù)作用;⑤優(yōu)秀耐受性、順應(yīng)性;⑥無(wú)代謝副反應(yīng)等。

眾多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，阻斷RAS系統(tǒng)藥物(RASB)不僅可以有效降壓，同時(shí)可以降低蛋白尿，延緩腎臟病的進(jìn)展。特別是對(duì)糖尿病腎病伴蛋白尿及高血壓更理想。

3 鈣拮抗劑

鈣拮抗劑是一組阻斷鈣離子通道的藥物，作用快而降壓程度明顯。其中雙氫吡啶類對(duì)于血壓降低特別明顯，但由于主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，因此有人認(rèn)為對(duì)于腎小球內(nèi)壓下降不利。但實(shí)際上在有明顯高血壓背景下，由于其對(duì)全身的血壓降壓良好，仍然對(duì)腎小球內(nèi)壓降低有好處。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑同時(shí)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，對(duì)蛋白尿有利。但是此類藥物全身降壓作用不良，因此不能作為降壓的主要藥物。

4 α受體阻滯劑

雖然有很好的降壓作用，但由于副反應(yīng)明顯，特別是體位性低血壓發(fā)生等，除一些急性情況下(例如高血壓危象)一般不用。

5 聯(lián)合用藥

幾乎很少腎臟病合并高血壓者單獨(dú)一樣降壓藥物可以達(dá)到治療靶目標(biāo)，因此聯(lián)合用藥十分常見(jiàn)更是必要。在聯(lián)合方法上，由于RASB對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)以及蛋白尿的特殊優(yōu)點(diǎn)，一般希望兼顧。

總之，降壓治療是慢性腎臟病，特別是引起的背景已得到充分處理時(shí)，(例如免疫機(jī)制充分處理，葡萄糖代謝充分控制)最重要、最有效的手段。有效降壓、長(zhǎng)期應(yīng)用是選擇哪一類降壓藥物的關(guān)鍵。充分考慮患者的具體情況，根據(jù)用藥后反應(yīng)加以調(diào)整是否達(dá)到降壓目標(biāo)的訣竅。另外，要充分注意合并蛋白尿患者，降壓劑量不等同于最大降低蛋白尿的劑量。最后在終末期腎病患者中，應(yīng)將過(guò)多水分去除(達(dá)到干體重標(biāo)準(zhǔn))才能收到較好的降壓效果。