胸部創(chuàng)傷臨床診治分析

喬保安

隨著現(xiàn)代交通及高層建筑的發(fā)展，嚴(yán)重胸外傷在創(chuàng)傷中所占比例日趨增多。胸部創(chuàng)傷在創(chuàng)傷中仍占有非常重要的地位，不僅直接影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能，引起復(fù)雜的病理生理改變，而且常合并全身多處復(fù)合傷，往往病情變化快，死亡率較高。本文就2004年10月至2008年12月收治180例胸部外傷患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共180例，男135例，女45例;年齡16～73歲。其中胸部閉合性損傷105例，開放性損傷75例。損傷原因:道路交通傷105例，打擊傷35例，銳器刺傷25例，摔傷15例。合并傷情況:頭部損傷72例，其中頭皮裂傷21例，9例合并有顱腦內(nèi)硬膜外出血;頸部損傷6例，其中喉返神經(jīng)損傷2例;心臟損傷3例，右心房破裂2例，心包破裂1例;軀干損傷42例，其中39例合并有皮膚擦傷或皮下淤血斑。腹部閉合性損傷105例，其中腹壁挫傷71例，腹內(nèi)臟器損傷6例中，脾破裂4例，肝破裂2例，胃破裂及膈肌破裂1例;腹部開放性損傷75例，其中網(wǎng)膜穿透傷，胃及十二指腸水平部損傷3例。

1.2 傷情分類 呼吸困難、胸痛132例，昏迷15例。胸痛伴頭痛41例，腹痛72例(其中31例伴有惡心、嘔吐)。肋骨骨折85例，其中單根骨折25例，多根30例，多根多處骨折20例，浮動胸壁8例，胸骨骨折2例。血氣胸64例，張力性氣胸4例，合并有肺挫裂傷51例，創(chuàng)傷性窒息8例，濕肺1例，心臟壓塞1例。成人呼吸窘迫綜合征1例。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 180例中保守治療92例，采用抗休克、胸穿、胸腔閉式引流等綜合性治療措施。剖胸手術(shù)88例，其中行肺修補或肺葉切除35例，胸壁胸內(nèi)血管結(jié)扎或修補28例，膈修補10例，支氣管修補3例，胸內(nèi)異物摘除、食管破裂修補、凝固血胸血塊清除各4例。保守治療的92例中死亡9例，死亡原因為:合并顱腦及腹部多發(fā)性損傷4例，重度肺挫傷3例，連枷胸、胸主動脈破裂各1例，延遲性血胸1例。手術(shù)治療的88例中死亡7例，死亡原因:心房破裂3例，胸壁內(nèi)血管廣泛出血2例，肺嚴(yán)重撕裂并肺靜脈撕裂傷1例，食管破裂各1例。

2 討論

2.1 搶救措施 近幾年交通事故和銳器傷在胸部外傷中為主要原因。呼吸和循環(huán)紊亂是胸部外傷后兩個最嚴(yán)重的后果。最常見的問題是:呼吸道梗阻、連枷胸、開放性氣胸、張力性氣胸、心包填塞。維持呼吸道通暢清除口咽部和上呼吸道的血液、嘔吐物等，抬高下頜角、改進呼吸通道，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，鼓勵患者行有效咳嗽排痰，是清除支氣管內(nèi)痰液和血液最簡單的方法，必要時行鼻導(dǎo)管吸痰和纖支鏡吸痰，嚴(yán)重者可考慮行氣管切開術(shù)[1]。

2.2 保守治療 無明顯開胸手術(shù)指征者可行穿刺引流術(shù)，包括心包減壓、胸腔穿刺、胸腔引流、縱隔引流、心包引流等。應(yīng)注意選定位置的準(zhǔn)確性、操作的規(guī)范性，以避免損傷臨近器官，更要注意無菌避免感染。

2.3 肺挫傷的治療 對于局部性肺挫傷不需特殊治療，一般7～10 d可自行吸收。嚴(yán)重的肺挫傷應(yīng)保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管多次吸痰若效果不佳，則及早行氣管切開正壓呼吸。在組織充分灌注的情況下，限制輸液量，給予利尿劑，適量輸入血漿或白蛋白以維持正常的血漿滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫，早期短期應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[2]。肺挫傷合并失血性休克容量復(fù)蘇時，如果輸注大量含鈉溶液，不僅對挫傷肺有損害，對健側(cè)肺亦有同樣影響。在復(fù)蘇時仍應(yīng)限制水分及晶體液輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全血，肺挫傷后常有呼吸窘迫和低氧血癥，當(dāng)8 kPa(60 mm Hg)＞PaO2＞6.7 kPa(50 mm Hg)、肺內(nèi)分流≥25%時，應(yīng)及早氣管插管行機械通氣治療。

2.4 復(fù)合傷的治療 對疑有肝、脾、腎、胃腸等腹內(nèi)臟器損傷應(yīng)進行嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)下列情況的應(yīng)高度懷疑胸腹聯(lián)合傷的存在:胸部損傷后，腹部出現(xiàn)內(nèi)出血、游離氣體、彌散性腹膜炎表現(xiàn)，或腹部漸塌陷，胸部能聞及腸鳴音;經(jīng)胸穿刺能抽出消化道內(nèi)容物或經(jīng)胸腔引流管或胸背部傷口流出消化道內(nèi)容物;胸腹部X線片發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器疝入胸腔;如疑有腹部損傷，應(yīng)盡早剖腹探查;對有顱內(nèi)血腫、腦挫傷等顱腦損傷有手術(shù)指征者，經(jīng)頭顱CT檢查確診后應(yīng)行開顱手術(shù)[3]。

2.5 連枷胸的處理 創(chuàng)傷性浮動性胸壁又稱連枷胸，是一種嚴(yán)重的胸外傷，過去多認(rèn)為胸壁固定是重要治療措施[4]。而作者則認(rèn)為固定療法可使浮動處胸壁內(nèi)陷，加重肺損傷，限制肺擴張，促使呼吸更困難;而非固定療法治療浮動性胸壁效果好，死亡率低，方便易行。

2.6 剖胸探查適應(yīng)證 銳器開放傷疑損傷心血管者;大傷口開放性胸傷或復(fù)雜性胸外傷伴休克者;傷后2 h失血性休克不能糾正或又惡化者;胸腔閉式引流超過150～200 ml/h持續(xù)3 h以上者;張力性氣胸與支氣管斷裂;胸骨旁橫行裂傷;有多個或大塊異物存留于危險部位者;膈肌破裂;食管破裂。

[1]王玉階.胸部創(chuàng)傷 1000例治療.中華創(chuàng)傷雜志，1992，8(3):152.

[2]田子補，周清華.胸部創(chuàng)傷166例臨床治療體會.中華胸心血管外科雜志，1990，6(2):102.

[3]王燦.92例胸腹聯(lián)合傷臨床分析.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(6):365.

[4]顧愷時.胸心外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:451.