老年前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)的硬膜外麻醉分析

唐怡菲

前列腺增生癥是老年男性常見疾病，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TUR-P)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是治療老年良性前列腺增生癥的主要方法之一。我院自2006年3月至2010年2月，對(duì)老年高危前列腺增生癥患者在硬膜外麻醉下經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)44例，取得滿意效果，現(xiàn)將麻醉情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均高危前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，共44例，年齡70～90歲，平均73.4歲。ASA Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)21例。34例術(shù)前合并其他系統(tǒng)疾病，其中10例合并2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)疾病，分解為:心血管系統(tǒng)疾病19例、呼吸系統(tǒng)疾病15例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病9例，其他合并癥3例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min根據(jù)患者情況肌肉注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液，硬膜外穿刺選擇L3～4向頭側(cè)置管，麻醉藥為1.6%鹽酸利多卡因或1.73%碳酸利多卡因，試驗(yàn)量為3～5 ml，觀察無腰麻癥狀，經(jīng)測(cè)試出現(xiàn)麻醉平面后注入首次劑量8～12 ml，阻滯平面控制在T10以下。

1.3 術(shù)中管理 常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、ECG、INBP、SpO2、RR并常規(guī)吸O2(FiO2)。麻醉平面完善以后患者取膀胱截石位，沖洗液距膀胱表面高度為60～70 cm。糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖，心肺功能不全者監(jiān)測(cè)血?dú)?，術(shù)中補(bǔ)液以平衡液為主，嚴(yán)密觀察和預(yù)防水中毒及心率減慢或血壓下降。根據(jù)出血情況決定是否輸血。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～184 min。麻醉效果:0級(jí)35例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)3例。術(shù)中心率增快10～20次/min 9例，血壓下降20～40 mm Hg 8例，因阻滯平面血管擴(kuò)張和失血所致經(jīng)使用麻黃堿和快速輸液后恢復(fù)正常，平均輸液700 ml(500～1000 ml)，其中有2例患者輸注紅細(xì)胞懸液1.5 U。麻醉平面在T10以下，阻滯平面完善，無并發(fā)癥。

3 討論

前列腺增生是老年男性一種常見疾病，老年人由于全身臟器功能減退，術(shù)前心、肺、腦等器官合并癥多，心肺功能儲(chǔ)備差。臨床表現(xiàn)為血壓升高，心排出量減少。手術(shù)麻醉過程中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率比年輕人明顯增高，所以重視老年人病理生理特點(diǎn)及合理選擇麻醉方法十分重要。

3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 高危前列腺增生癥患者，麻醉前必須全面了解患者的身體情況，如將行手術(shù)的疾病和其他并存的疾病，各系統(tǒng)的功能狀態(tài)、精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)以及目前應(yīng)用或還在起作用的藥物等對(duì)麻醉手術(shù)可能產(chǎn)生的影響，據(jù)以制訂并盡快執(zhí)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施，以期充分治療合并疾病，改善各系統(tǒng)功能。常伴有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾患，因而增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此術(shù)前全面了解患者生理功能減退及合并癥情況，估計(jì)對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，對(duì)合并冠心病、高血壓、糖尿病和心肺功能不全的患者術(shù)前除進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增強(qiáng)心肺功能同時(shí)要有針對(duì)性地治療，如輸注極化液，以增加心肌儲(chǔ)備，給予擴(kuò)冠、降壓，使血壓保持在140/90 mm Hg，由于術(shù)前恐懼，術(shù)中刺激，血壓會(huì)突然升高，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。合并糖尿病患者，術(shù)前使用胰島素使空腹血糖控制在≤8 mmol/L以下方可手術(shù)，力求使患者的身體狀況能在預(yù)定麻醉和手術(shù)時(shí)達(dá)到所能達(dá)到的最佳水平，從而預(yù)防麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥，縮小風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率和安全性[2]。

3.2 麻醉管理 硬膜外阻滯完善，止痛效果確切，肌肉松弛滿意，只要麻醉平面控制在T9以下，很少引起呼吸循環(huán)功能抑制。在硬膜外阻滯使用局麻藥時(shí)，由于老年人退行性病變，椎間孔狹窄，硬膜外腔有效容積減少[2]，常用量的局麻藥易引起阻滯平面過高。對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較明顯，出現(xiàn)血壓下降，心率減慢，呼吸抑制。為此我們先輸液，再用低濃度、小劑量的局麻藥分次注入硬膜外腔，使麻醉平面控制在T10以下，同時(shí)注意觀察心電圖、心率、血壓、血氧飽和度變化，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

3.3 術(shù)中管理 保證麻醉手術(shù)的安全實(shí)施，主要是維持正常的呼吸循環(huán)功能[3]。老年人肺彈性減退等解剖變化，影響肺功能，增加呼吸做功。肺實(shí)質(zhì)性老化性改變類似肺氣腫，功能性殘余氣量和關(guān)閉容量增大，通氣和血流比例失衡，換氣功能減退。手術(shù)后患者動(dòng)脈血氧分壓降低的幅度隨年齡而增大。故老年人術(shù)后宜吸入較高濃度的氧，至少維持24 h。此外，老年人對(duì)缺氧和二氧化碳積蓄的保護(hù)性反應(yīng)減弱。同時(shí)，呼吸道的保護(hù)性反射減弱，咳嗽排痰能力下降，容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。老年人隨著年齡增加，心血管功能和結(jié)構(gòu)也發(fā)生衰老性退變，主要表現(xiàn)為大動(dòng)脈壁的彈性纖維增厚。血管變硬，心壁肌層增厚，間質(zhì)纖維增加，心臟瓣膜也發(fā)生鈣化和纖維化改變。這種隨年齡增加而發(fā)生的生理改變與上述心血管的結(jié)構(gòu)改變有直接關(guān)系。血管壁彈性降低使血管阻力增加，血壓增高，外周阻力增高又可使心室射血時(shí)的阻力增加，導(dǎo)致心壁肌層增厚，心肌間質(zhì)纖維化使心室的順應(yīng)性和收縮力降低，不僅出現(xiàn)心輸出量降低，而且心臟對(duì)循環(huán)血量改變的適應(yīng)能力大為降低，易發(fā)生低血壓和心功能不全，老年人心臟的電生理和機(jī)械性功能方面也有所改變，表現(xiàn)為心臟的最大心率反應(yīng)減低及心肌收縮和舒張所需時(shí)間延長，導(dǎo)致心臟的儲(chǔ)備功能降低，在評(píng)估老年人心血管功能時(shí)重要的是了解其貯備功能，目的是保證在應(yīng)激狀態(tài)下，心臟的射血能力是否能滿足機(jī)體需要，以保證麻醉和手術(shù)的順利實(shí)施。老年人由于植物神經(jīng)功能衰退，當(dāng)應(yīng)用麻醉藥物或麻醉方法可使血漿兒茶酚胺濃度降低迅速產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯作用，以及翻身擺體位的速度過快時(shí)，均易導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓發(fā)生[4]。術(shù)中無創(chuàng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、血氧飽和度，吸氧尤為重要。對(duì)精神緊張者輸注少量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑使患者安然入睡。8例血壓下降主要是由阻滯平面血管擴(kuò)張和出血所致，用麻黃堿和快速輸液均得以糾正。合并糖尿病患者使用4%甘露醇沖洗液，術(shù)中每15～30 min檢測(cè)血糖一次，如血糖升高可使用胰島素。

3.4 術(shù)終管理 手術(shù)結(jié)束后，麻醉作用尚未消失，缺氧和呼吸循環(huán)抑制隨時(shí)可能發(fā)生。因此必須強(qiáng)調(diào)術(shù)后需在呼吸循環(huán)穩(wěn)定后方可離開手術(shù)室。術(shù)后24 h應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、水電解質(zhì)，持續(xù)24 h吸氧，保持膀胱沖洗引流通暢，常規(guī)使用抗生素，預(yù)防切口感染和肺部并發(fā)癥。

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