膽道手術后膽道大出血5例臨床分析

白高余

膽道出血是膽道手術后的嚴重并發(fā)癥，據(jù)報道，感染性膽道出血占所有膽道出血病例的87%[1]，現(xiàn)將我院2005年4月至2009年10月收治的膽總管探查術后膽道大出血5例的診治情況報告如下。

1 臨床資料

5例患者男2例，女3例，年齡45～58歲，術前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石、繼發(fā)性膽總管結石2例;原發(fā)性膽總管結石2例，均有不同程度的肝內膽管結石;膽道蛔蟲并急性梗阻性化膿性膽管炎1例。5例均行膽囊切除，膽總管探查及T管引流術。其中1例在取出膽總管結石后，行左、右肝管沖洗時，左肝管內有白色膿液流出;1例在膽總管探查時鉗夾取出2條蛔蟲，膽道嚴重感染化膿。5例患者均在術后1周內出現(xiàn)上腹部疼痛，繼而T型管大出血，平均出血量為500-1000 ml左右，患者迅速出現(xiàn)休克。

2 治療與結果

根據(jù)出血量、部位及病理特點選擇不同的治療方法:①非手術治療:對于出血量少，出血緩慢的患者，靜脈輸液、補充血容量，維持有效循環(huán)血量，給予高效止血藥物，必要時，應用鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安定狀態(tài)，避免煩躁，防止休克。保持T型管暢通，以防血塊堵塞，血液流入腹腔，可從T管注入生理鹽水沖洗，并加用適量鹽酸腎上腺素(生理鹽水100 ml+鹽酸腎上腺素1 mg)。②手術治療:對出血量多，經止血、抗感染、T型管沖洗等非手術治療后病情無緩解或多次大量出血的患者，應行手術治療。首先，應確定出血的部位，可根據(jù)實際情況，采用選擇性肝動脈造影，膽道造影、纖維膽道鏡檢查等方法，確定出血部位。對定位不明確者可結扎肝固有動脈。結果:經采用非手術治療痊愈2例;經選擇性肝動脈造影后結扎肝葉動脈支2例;出血定位不明確結扎肝固有動脈1例。5例均治愈出院。

3 討論

肝內膽道出血主要有3種病理類型[2]:①肝膽管潰瘍型:急性化膿性肝管炎時，在肝、膽管黏膜表面形成多發(fā)性潰瘍，特別是多發(fā)生在梗阻的上方，結石的壓迫部位及化膿性感染較重的部位。其中，有些潰瘍較深，可穿透膽管壁并導致伴行的血管壁損傷而潰破，特別是壓力較高的肝動脈分支，當肝動脈支破潰向膽道內出血時，由于壓力突然升高，引起膽管的強烈痙攣，血液在膽管內積存并凝固，因而可以在肝內膽管腔內形成-由纖維蛋白及血凝塊所構成的假性動脈瘤的囊狀結構。在行選擇性肝動脈造影時，可以顯示假性動脈瘤的位置;②肝膿腫型:晚期的多發(fā)性膽管源性肝膿腫，膿腫間的肝組織被破壞，鄰近的肝膽管和血管被侵犯而破潰出血;③急性彌漫性肝膽管炎型:膿性肝膽管炎及膽管周圍炎可以在匯管區(qū)形成多發(fā)性小膿腫。在某些區(qū)域，由于肝組織壞死、液化而發(fā)生多個肝膽管血管瘺，廣泛的小血管匯集而致大量出血。膽總管探查T型引流術后膽道大出血是一種嚴重并發(fā)癥，我們體會到與術前準備、感染原因、手術原因有一定的關系。除急性梗阻性化膿性膽管炎需急診手術外，應注意以下幾點:一是對于膽道結石合并膽道感染的患者在術前應給予一定療程的抗感染治療，必要時做細菌培養(yǎng)，應用敏感抗生素，待膽道感染控制后再行手術治療，可避免膽道嚴重感染并發(fā)術后膽道出血。二是手術中操作要輕柔，尤其在肝內膽管取石、沖洗膽道內的膿液和細小結石及膽道探查時，應避免用力過猛而引起膽道部位的損傷，從而減少術后膽道出血的發(fā)生。三是放置T型管位置和粗細要合適，防治壓迫出血，放置后關腹前應觀察T型管膽汁引流的性狀，確定T型管引流出的膽汁不是血性膽汁方可關腹。四是術后抗感染治療應持續(xù)2周以上。

[1]聶磊.肝內膽道感染致膽道出血的臨床診治臨.床外科雜志，2003，11:20-21.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.人民衛(wèi)生出版社，1999:1294-1295.