超聲胎兒先天性心臟病篩查方法的初步探討

趙文君 尹衛(wèi)紅 肖美華

胎兒先天性心臟病是目前發(fā)病率最高的胎兒先天性畸形之一，先天性心臟病在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為8‰，我國每年約有十余萬先心病患兒出生。胎兒先天性心臟病篩查方法尤其重要。本課題用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行胎兒心臟五組進(jìn)行篩查胎兒先天性心臟病，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，旨在評價應(yīng)用胎兒心臟五組基本基本切面可以提高胎兒心臟病的敏感性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月至2009年9月我院門診孕20～40周孕婦6621例，對可疑病例進(jìn)行隨訪機(jī)及上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查，對于引產(chǎn)者進(jìn)行胎兒尸體解剖，以明確是否有胎兒CHD及其準(zhǔn)確性。

1.2 儀器與方法 儀器:采用ACUSON SEQUOIA512彩色多普勒超聲診斷儀，(配有組織諧波顯像技術(shù))探頭頻率為4～6 MHz，選用胎兒心臟檢查程序，增強(qiáng)對比度，提高幀頻，降低余輝，把圖像放到足夠大，功率小于100W/cm2，采用二維，彩色多普勒檢查，彩色多普勒檢查時間小于5 min，將探頭置于母體腹部，從胎兒足部橫斷掃查逐漸向胎頭側(cè)緩慢地移動，直至胎兒頸部，以了解胎位和胎兒心臟位置是在左側(cè)胸腔或右側(cè)胸腔。其標(biāo)志是，胃泡的頭側(cè)即左側(cè)胸腔;主動脈位于脊柱的左側(cè)，有搏動感;下腔靜脈位于脊柱右側(cè)。取胎兒腹部位置，通過改變聲束角度來實(shí)現(xiàn)，當(dāng)聲束橫斷通過膈肌時，即可清晰地顯示心臟的四腔心切面。從心臟四腔心切面上下或左右側(cè)動或旋轉(zhuǎn)探頭即可獲得左室流出道五腔切面、右室流出道長軸切面、大血管短軸切面、心室短軸切面。探頭返回至四腔切面，改為胎兒心臟縱斷掃查，輕微側(cè)動或旋轉(zhuǎn)探頭，即可顯示上下腔長軸切面、主動脈和肺動脈長軸切面、主動脈弓或動脈導(dǎo)管弓長軸切面，從而獲得本研究胎兒心臟五組基本基本切面(四腔心切面，左、右室流出道切面，主動脈弓或動脈導(dǎo)管弓長軸切面，上下腔長軸切面)。

2 結(jié)果

本組病例中發(fā)現(xiàn)左心發(fā)育不良1例，右心發(fā)育不良2例，心臟增大2例，單心室2例，法四1例，三尖瓣下移2例，大動脈轉(zhuǎn)位1例，右室雙出口1例，心內(nèi)膜墊缺損1例，共13例。漏診左上腔靜脈1例。本組病例敏感性92.3%，特異性99.9%，準(zhǔn)確性 99.9%，陽性預(yù)測值 92.8%，陰性預(yù)測值99.9%。

3 討論

有許多研究表明[1]，應(yīng)用胎兒超聲四腔心檢查能有效地查出多數(shù)(約75%)產(chǎn)后需要早期治療的主要的胎兒心臟畸形，如心室發(fā)育不良、完全型心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣下移畸形、房室瓣閉鎖、大型室間隔缺損、心肌肥厚、心臟腫瘤等。但是也有部分研究[2]指出，即使在具有高危胎兒CHD因素的孕婦，常規(guī)四腔心超聲檢查也可能漏診約25%。四腔心切面作為胎兒心臟篩查的基本切面，是因?yàn)樗钊菀罪@示和辨認(rèn)，需要的時間最短。無論何種胎位，只要橫切胎兒胸腔即可獲得此切面。我們在篩查中發(fā)現(xiàn)的10例胎兒心臟異常均在四腔心切面有所表現(xiàn)。但對于大動脈轉(zhuǎn)位、半月瓣狹窄或閉鎖等病變，四腔心不能提供直接征象。四腔心切面能觀察:①心臟位置、大小、功能及心律是否正常;②四個心腔情況，即左心房、右心房、左心室、右心室大小是否成比例，室壁運(yùn)動是否正常;③房室瓣膜情況，即二尖瓣、三尖瓣是否處于同樣高度，“十字”交叉結(jié)構(gòu)是否完整，是否呈海鷗征，瓣葉是否活動自如。兩心室流出道切面可以觀察主動脈、肺動脈內(nèi)徑大小，兩者是否呈大約70°夾角及主動脈瓣肺動脈瓣的情況，主肺動脈弓切面了解主肺動脈弓的情況，上下腔靜脈切面了解上下腔靜脈大小，下腔靜脈進(jìn)如右房從而判定右房的位置。四腔心切面加做兩心室流出道切面及主肺動脈弓切面、上下腔靜脈切面，能使絕大多數(shù)先心病得到提示。對于一個熟練的檢查者來說，顯示此五組切面僅需5～10 min(非連續(xù)照射)，既可滿足胎心篩查的需要，又不致給胎兒造成傷害。當(dāng)超聲篩查發(fā)現(xiàn)心臟可疑病變后，再做全套的胎兒超聲心動圖檢查最后診斷先心病是一種簡便可靠的診斷方式。在大量胎兒心臟篩查中發(fā)現(xiàn)到，中期妊娠時觀察胎兒心臟優(yōu)于晚孕期，原因是晚孕期時胎心遠(yuǎn)離探頭，體位常固定于脊柱對向探頭的位置，脊柱和肋骨的聲影對心臟產(chǎn)生遮擋，影響了圖像的質(zhì)量。而且現(xiàn)有超聲診斷儀具有良好的局部放大功能，可將中孕期細(xì)小的心臟結(jié)構(gòu)放大顯示。據(jù)國內(nèi)呂國榮等研究[3]表明中孕期胎兒四腔心切面的顯示率可達(dá)100%，加左、右室流出道切面，顯示率亦可達(dá)100%。五組切面顯示率可達(dá)89.1并不需要過多地增加胎兒照射時間。據(jù)美國California大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在1382例妊娠18～20周的孕婦超聲篩查中，發(fā)現(xiàn)先心病127例。因此，在中孕期確診胎兒先心病是切實(shí)可行的，提早診斷對于孕婦選擇分娩方式、降低圍產(chǎn)期死亡率均有極大益處。綜上所述，胎兒四腔心作為先心病的初篩手段簡便易行，可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)先心病，但會漏診大動脈畸形，故最佳的篩查組合應(yīng)為四腔心+兩心室流出道切面。在胎兒心臟篩查發(fā)現(xiàn)異常后再做全套超聲心動圖檢查確診。中孕期對胎兒心臟的普查有助于提早確診先心病，減少異常人口的出生。

[1]Stumphlen I，Stumphlen A，WimmerM.Effect of detail fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease.Lancet，1996，348:854.

[2]Ott WJ.The accuracy of antenatal fetal echocardiography screening in high and low risk patients.Am J Obstet Gynecol，1995，172:1741.

[3]呂國榮，姜立新，黃子揚(yáng)，等.胎兒超聲心動圖篩選新概念及其臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(Supple):47.