重型顱腦損傷患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)

梁水英 蔣曉春 謝稚梅 吳卓君 吳智芬

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，重型顱腦損傷患者往往不能自行進(jìn)食［1］，且機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，胃腸外營養(yǎng)很多時(shí)候不能完全滿足機(jī)體需要，胃腸內(nèi)營養(yǎng)就顯得尤為重要［2］。鼻胃管在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍，適用于勻漿飲食的支持。通過對(duì)36例重型顱腦損傷患者實(shí)施鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病死率和感染率，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2008年1月至2009年12月收入我院神經(jīng)外科，且傷后存活時(shí)間超過2周的重型顱腦損傷患者36例，男23例，女13例;年齡12～65歲;其中硬膜外血腫伴全身多發(fā)性損傷者7例，腦挫傷伴顱底骨折21例，顱內(nèi)血腫致腦疝形成者8例。GCS評(píng)分均在7分以下。

1.2 喂養(yǎng)方式 在常規(guī)的防治感染、止血、預(yù)防消化道出血、適量脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡及生命體征平穩(wěn)等治療外，保守治療的患者于傷后24 h開始鼻飼，開顱手術(shù)的患者于術(shù)后48 h開始鼻飼。首先是正確插入鼻胃管并確定鼻胃管位置在胃內(nèi);然后將腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)通過鼻胃管進(jìn)行輸注，起始速度為25 ml/h，4 h后回抽殘余量是否大于200 ml，如果抽出胃液小于200 ml，增加速度為50 ml/h;4 h后再回抽，觀殘余量是否大于200 ml，如果小于200 ml，則再增加速度為75 ml/h，每隔4 h回抽一次胃液，如果任1次大于200 ml，則停止喂養(yǎng)4 h，注回抽出的200 ml胃內(nèi)容物，并使用增強(qiáng)胃動(dòng)力藥物如嗎叮啉等處理;在停止喂養(yǎng)4 h后再予起始速度為25 ml/h進(jìn)行喂養(yǎng);最大速度為75 ml/h。

2 結(jié)果

經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)2周后，所有患者均能較好耐受鼻飼營養(yǎng)，患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，患者血清白蛋白、血紅蛋白、水電解質(zhì)、酸堿度、尿素氮、血糖都維持在正常水平，無出現(xiàn)消化道大出血、誤吸等情況。

3 討論

3.1 鼻胃管放置 全部患者采用硅膠胃管經(jīng)鼻腔置入，操作時(shí)患者均取側(cè)臥位，操作者面對(duì)患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入，插入長度為45～55 cm(從鼻尖-耳垂-劍突)［2］。插胃管過程中若患者出現(xiàn)嗆咳，須及時(shí)從口腔、鼻或氣管插管中將嘔吐物及痰液吸除干凈，防止呼吸道阻塞。將胃管插入后，用注射器回抽胃液，如在胃中則能抽出胃液，如未能抽出胃液，可用以下二種方法檢查:①將聽診器放置劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入20 ml空氣，如能聽到氣過水音，則表示胃管在胃內(nèi);②將胃管外端浸入水中，如持續(xù)有氣泡溢出，考慮誤入氣管，立即拔出，重新再插至成功為止。

3.2 鼻胃管的固定、營養(yǎng)液的使用與護(hù)理 采用常規(guī)無侵入性固定方法，取一長7 cm，寬3 cm的長形膠布，一端粘貼于鼻尖，另一端剪開成3條，中間一條粘貼于鼻胃管上，左右兩條交叉粘貼于鼻翼兩側(cè);如膠布有汗液、痰痰或鼻腔內(nèi)分泌物污染時(shí)要及時(shí)更換。對(duì)于重型顱腦損傷的患者，大部分存在躁動(dòng)，除了因病情的需要需予充分的鎮(zhèn)靜以外，應(yīng)對(duì)患者做好約束，以防止拔出鼻胃管。每次鼻飼或經(jīng)鼻胃管給藥前先按上述方法檢查鼻胃管的位置;所有操作設(shè)備如注射器及營養(yǎng)液器皿等每天均予更換。

3.3 保持鼻胃管通暢，預(yù)防堵塞 按常規(guī)每隔4 h進(jìn)行回抽殘余量，抽出后加注，并用注射器抽取20 ml溫開水沖洗鼻胃管，以防堵管。如須經(jīng)鼻胃管注入藥物時(shí)，藥物應(yīng)與食物分開注入，常規(guī)把藥物用鹽水或溫開水溶解后再給藥，給藥后均要用20 ml溫開水沖洗以防堵塞。如發(fā)現(xiàn)鼻胃管堵塞時(shí)，可先用溫水加壓沖洗，不成功時(shí)則考慮更換鼻胃管。

3.4 監(jiān)測 按常規(guī)進(jìn)行腦科觀察，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量等情況。由于重型顱腦損傷患者多伴隨著多種重要的代謝改變，最常見的是下丘腦分泌腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，引起皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、高血糖素等釋放增多，從而造成高代謝和高分解反應(yīng)，這種高分解代謝反應(yīng)可使機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝增強(qiáng)，蛋白質(zhì)代謝呈明顯的負(fù)氮平衡，表現(xiàn)為體重下降、肌肉消耗、內(nèi)臟蛋白水平降低及免疫功能低下［3］。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測肝腎功能、血尿電解質(zhì)、尿素氮、血糖、白蛋白等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正代謝紊亂。嚴(yán)密觀察患者胃腸道反應(yīng)，注意有無腹脹、返流、腹瀉等現(xiàn)象發(fā)生，觀察大便的顏色、性狀及量，腹瀉時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查和培養(yǎng)。

3.5 并發(fā)癥的防治

3.5.1 消化道方面的并發(fā)癥 重型顱腦損傷患者多伴有自主神經(jīng)功能紊亂，從而降低了對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉。多半由于輸注速度過快、乳糖不耐受、營養(yǎng)液溫度過低、液體高滲、胃排空延緩或胃潴留、脂肪過多等原因引起［1］。我們采用24 h持續(xù)輸注，每4 h回抽胃內(nèi)容物觀察殘余量1次，并根據(jù)殘余量的多少來調(diào)整輸注速度，可以避免出現(xiàn)腹脹、胃潴留等情況的發(fā)生，并及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。我們亦采用標(biāo)準(zhǔn)配方制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行喂養(yǎng)，可避免因液體高滲及脂肪過多而引起的腹瀉癥狀。當(dāng)患者發(fā)生腹瀉時(shí)，立即留取糞便樣本化驗(yàn)。

3.5.2 代謝方面的并發(fā)癥 由于重型顱腦損傷患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及各種激素分泌水平變化，可導(dǎo)致血糖升高、尿崩、腦性鹽耗等代謝變化，治療上又需給予脫水、利尿等治療，加上鼻飼營養(yǎng)可能會(huì)出現(xiàn)液體量不足或過量、電解質(zhì)補(bǔ)充不足等情況［3］。?？沙霈F(xiàn)低鉀、低鈉血癥，因此需嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。

3.5.3 感染方面的并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)液是理想的細(xì)菌培養(yǎng)基，細(xì)菌繁殖快，因此注意規(guī)范操作，同時(shí)予標(biāo)準(zhǔn)配方制劑、定期更換操作設(shè)備。

3.5.4 反流與誤吸 由于重型顱腦損傷的患者均存在不同程度的意識(shí)障礙，并且部分患者在急性期需予充分的鎮(zhèn)靜治療，加上咳嗽、吞咽反射低下及賁門括肌處于開放狀態(tài)、胃潴留、腸動(dòng)力低下，胃排空延遲等均可出現(xiàn)反流與誤吸［3］。為盡可能減少誤吸，一方面重型顱腦損傷患者一般情況下予半臥位，約30°左右;另一方面做好呼吸道的護(hù)理，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢，并且操作時(shí)要規(guī)范，盡量減少吸痰時(shí)對(duì)咽喉部的刺激。

4 結(jié)論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，多發(fā)病，往往病情危重，發(fā)展極快，常伴有全身多發(fā)損傷和多系統(tǒng)的功能紊亂，患者存在不同程度的意識(shí)障礙、代謝紊亂等情況［3］，因此合理的營養(yǎng)支持可以提供充足的熱量，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，改善低蛋白血癥和高血糖癥。目前經(jīng)研究證實(shí)，胃腸內(nèi)營養(yǎng)更能符合患者生理，保持腸道黏膜的完整性和正常的分泌功能，增加胃腸黏膜的抵抗力，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位及膿毒血癥發(fā)生率［3］。重型顱腦損傷患者應(yīng)用鼻飼方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持并加強(qiáng)護(hù)理，能夠維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病死率和感染率，明顯提高了重型顱腦損傷患者的搶救成功率。

［1］孫麗娟.重型顱腦損傷后營養(yǎng)支持研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(5):478-480.

［2］唐衛(wèi)東.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善重型顱腦外傷患者胃腸道功能的研究.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，9:464-466.

［3］鐘珊芬.重型顱腦損傷病人胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，4:091.